FORENE

Anestésico inhalatorio.

Descripción.

Isoflurano, un líquido no inflamable administrado por vaporización, es una droga anestésica general por inhalación, con un olor etéreo ligeramente purgente. No contiene aditivos o estabilizadores. Se identifica químicamente como 1-cloro-2,2,2-trifluoroetil difluorometil éter y su peso molecular 184,5

Muestras almacenadas en compartimientos de estabilidad en cristal ámbar por cinco años, así como muestras directamente expuestas por siete días para acelerar las condiciones de luminosidad no tuvieron cambios en la composición como fue determinado por cromatografía de gas. El isoflurano en una solución normal de metóxido-metanol de sodio, una base fuerte, por más de seis meses esencialmente no consumió álcalis, indicativo de una fuerte estabilidad base. El isoflurano no se descompone en presencia de cal de soda (a temperaturas normales de funcionamiento) y no ataca el aluminio, lata, latón, hierro o cobre.

Farmacología.

La inducción y, particularmente la recuperación, son rápidas. Aun cuando la ligera pungencia puede limitar la velocidad de inducción, la salivación excesiva y las secreciones traqueobronquiales no se estimulan. Los reflejos faríngeo y laríngeo se disminuyen rápidamente. Los niveles de anestesia se pueden cambiar rápidamente con isoflurano. El ritmo cardíaco se mantiene estable. La respiración espontánea comienza a deprimirse tanto como aumenta la profundidad de la anestesia y se debe monitorear de cerca y apoyar cuando sea necesario. Durante la inducción, existe una disminución en la presión sanguínea que vuelve a la normalidad con la estimulación quirúrgica. La presión sanguínea tiende a caer durante la mantención en directa relación con la profundidad de la anestesia, pero el ritmo cardíaco se mantiene estable. Con la respiración controlada y PaCO2normal, el gasto cardíaco tiende a mantenerse a pesar de la profundidad en aumento de la anestesia, principalmente a través de un aumento en la frecuencia cardíaca que se compensa por una reducción en el volumen sistólico. Con respiración espontánea, la hipercapnea resultante puede aumentar la frecuencia y el gasto cardíaco por sobre los niveles en estado de alerta. El flujo sanguíneo cerebral permanece inalterable durante la anestesia ligera con isoflurano, pero tiende a aumentar a niveles más profundos. El aumento en la presión del líquido cefalorraquídeo se puede prevenir o invertir hiperventilando al paciente antes o durante la anestesia. Cambios electroencefalográficos y convulsiones son extremadamente raros con isoflurano. En general, isoflurano produce un patrón EEG similar al observado con otros anestésicos volátiles. Isoflurano parece sensibilizar al miocardio a la adrenalina a un grado aún menor que el enflurano. Datos limitados sugieren que la infiltración subcutánea de hasta 50ml de una solución de adrenalina de 1:200.000 no induce arritmias ventriculares en pacientes anestesiados con isoflurano. La relajación muscular se puede adecuar para algunas operaciones intra-abdominales a niveles normales de anestesia, pero si se requiere una mayor relajación se pueden usar dosis pequeñas de relajantes musculares intravenosos. Isoflurano se puede usar para la inducción y mantención de anestesia general. No existen datos adecuados disponibles para establecer su lugar en el embarazo. Isoflurano se metaboliza relativamente poco en el cuerpo humano. En el período postoperatorio sólo 0,17% del isoflurano absorbido se puede recuperar como metabolitos urinarios. Los valores máximos de fluoruro inorgánico sérico promedian, por lo general, menos de 5 micromoles/litro y ocurre alrededor de cuatro horas después de la anestesia, volviendo a niveles normales dentro de 24 horas. No se han reportado signos de daño renal después de la administración de isoflurano. Se han encontrado metabolitos conocidos de isoflurano que pueden ser no tóxicos o estar presentes en una concentración muy baja para ser dañinos.

Indicaciones.

Isoflurano se puede usar para inducción o mantención de anestesia general. Este agente anestésico también se puede usar para sedación de pacientes en ventilación mecánica en la unidad de terapia intensiva por hasta 48 horas.

Dosificación.

Se deben usar vaporizadores especialmente calibrados para isoflurano de manera que la concentración de anestésico entregada pueda ser controlada de manera precisa. Anestesia general: los valores CAM para el isoflurano disminuyen con la edad, bajando de un promedio en oxígeno de 1,28% en pacientes a los 20 años a 1,15% en pacientes a los cuarenta y a 1,05% en el grupo de 60 años de edad. Para los recién nacidos, el CAM de isoflurano en el oxígeno es 1,6%, en lactantes de 1 a 6 meses es 1,87% y de 6 a 12 meses 1,80%. Premedicación: las drogas utilizadas para la premedicación se deben seleccionar para el paciente en forma individual, tomando en cuenta el efecto depresivo respiratorio del isoflurano. El uso de drogas anticolinérgicas es un asunto de elección. Inducción: un barbitúrico de acción corta u otro agente de inducción intravenoso se administra habitualmente seguido luego de la inhalación de una mezcla de isoflurano. Alternativamente, se puede usar isoflurano con oxígeno o con una mezcla de oxígeno/óxido nitroso. Se recomienda que la inducción con isoflurano se inicie a una concentración de 0,5%. Las concentraciones de 1,5-3,0% generalmente producen anestesia quirúrgica en 7-10 minutos. Mantención: los niveles quirúrgicos de anestesia se pueden mantener con isoflurano al 1,0-2,5% en mezclas de oxígeno/óxido nitroso. Se puede requerir un 0,5-1,0% adicional de isoflurano cuando se da con oxígeno solo. Si se requiere agregar relajación, se pueden usar dosis suplementarias de relajante muscular. Los niveles de presión arterial durante la mantención tienden a estar inversamente relacionados con las concentraciones alveolares de isoflurano en ausencia de otros factores que complican. Las caídas excesivas de la presión sanguínea se pueden deber a la profundidad de la anestesia y, en estas circunstancias, se debe corregir reduciendo la concentración de isoflurano inspirado. Pacientes mayores: así como con otros agentes, normalmente se requieren concentraciones menores de isoflurano para mantener la anestesia quirúrgica en los pacientes mayores. Ver los valores para CAM mostrados anteriormente. Sedación: la sedación se puede mantener con isoflurano 0,1-1,0% en mezclas de aire/oxígeno. Esta dosis necesitará ser titulada para los requerimientos individuales de los pacientes.

Contraindicaciones.

Isoflurano está contraindicado en pacientes con sensibilidad conocida a isoflurano u otros anestésicos halogenados. Está también contraindicado en pacientes con susceptibilidad genética conocida o sospechada de hipertermia maligna.

Embarazo y lactancia.

Uso en el embarazo: se han realizado estudios de reproducción en animales después de exposiciones repetidas a concentraciones anestésicas de isoflurano. Se ha mostrado que el isoflurano tiene un posible efecto fetotóxico relacionado con la anestesia en ratones, cuando se suministra dosis 6 veces la dosis humana. Los estudios con ratas no demostraron ningún efecto sobre la fertilidad, embarazo o parto o sobre la viabilidad de la descendencia. No se reveló ninguna evidencia de teratogenicidad. Los experimentos comparables en conejos produjeron similares resultados negativos. La relevancia de estos estudios en los humanos se desconoce, ya que no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La seguridad en el embarazo no se ha establecido, pero no existe razón para sospechar de algún efecto adverso específico de los agentes usados para anestesia durante el embarazo. Se han observado pérdidas sanguíneas comparables con aquellas encontradas después de anestesia con otros agentes de inhalación con isoflurano en pacientes al término de su embarazo. Uso en cesárea: isoflurano en concentraciones de hasta 0,75% ha mostrado ser seguro y eficaz para el mantenimiento de la anestesia en operación cesárea. No se presentó ningún evento adverso por parte de la madre o del recién nacido, como resultado de la administración de isoflurano. Madres en lactancia: se desconoce si esta droga es excretada en la leche humana. Debido a que varias drogas son excretadas en la leche humana, se debe tener precaución cuando se administra isoflurano a una mujer durante la lactancia.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas encontradas con la administración de isoflurano son en general extensiones dosis dependientes de los efectos farmacofisiológicos e incluyen depresión respiratoria, hipotensión y arritmias. Se han observado calofríos, náuseas, vómitos e íleo en el período postoperatorio. Así como con todos los otros anestésicos generales, se han observado elevaciones transitorias en el recuento de glóbulos blancos, en ausencia de estrés quirúrgico. El isoflurano potencia el efecto relajante muscular de todos los relajantes musculares, la mayoría principalmente relajantes musculares no depolarizantes, y la CAM (concentración alveolar mínima) se reduce por la administración concomitante de N2O en los adultos. Los informes demuestran que isoflurano puede producir daño hepático desde aumentos leves transitorios de las enzimas hepáticas a necrosis hepática fatal en muy raras ocasiones. Se han recibido raros reportes de hipersensibilidad (incluyendo dermatitis de contacto, rash, disnea, sibilancias, molestias en el pecho, cara sudorosa, o reacción anafiláctica), especialmente en asociación con exposición ocupacional de largo plazo a agentes anestésicos inhalatorios, incluyenso isoflurano. Estas reacciones han sido confirmadas por pruebas clínicas (ej. test de metacolina). La etiología de las reacciones anafilácticas experimentadas durante la exposición al anestésico inhalatorio, sin embargo, no está clara debido a la exposición a múltiples drogas concomitantes, muchas de las cuales se conoce que causan tales reacciones.

Advertencias.

Isoflurano aumenta marcadamente el flujo sanguíneo cerebral a niveles más profundos de anestesia. Puede ocurrir un aumento transitorio en la presión del líquido cefalorraquídeo, que es totalmente reversible con hiperventilación. Es probable encontrar menos efectos postoperatorios cerebrales con isoflurano que después de otras anestesias comparables. Dado que los niveles de anestesia se pueden alterar fácil y rápidamente, sólo se deben usar vaporizadores que producen concentraciones y tasas de flujo predecibles. La hipotensión y depresión respiratoria aumentan en la medida que la anestesia se profundiza. Se ha observado aumento de la pérdida de sangre comparable con aquella observada con halotano en pacientes sometidas a raspado uterino. Se han reportado casos aislados de aumento de carboxihemoglobina con el uso de agentes de inhalación halogenados con una porción -CF2H (ej. desflurano, enflurano e isoflurano). No se han producido concentraciones clínicamente significativas de monóxido de carbono en presencia de absorbentes normalmente hidratados. Se debe prestar atención para seguir las instrucciones de los fabricantes para absorbentes de CO2. Se han reportado raros casos de calor extremo, humo y/o fuego espontáneo en la máquina de anestesia durante la administración de anestesia general con drogas de esta clase cuando se utilizan en conjunto con absorbentes de CO2desecados, específicamente aquellos que contienen hidróxido de potasio (ej. Baralyme). Cuando un médico sospecha que el absorbente de CO2puede estar desecado, se debe sustituir antes de la administración de isoflurano. El indicador de color de la mayoría de los absorbentes de CO2no cambian necesariamente como resultado de la desecación. Por lo tanto, la ausencia de cambio de color significativo no se debe tomar como certeza de una hidratación adecuada. Los absorbentes CO2se deben sustituir rutinariamente sin importar el estado del indicador de color. General: como con cualquier otro anestésico general potente, isoflurano se debe administrar sólo en un ambiente adecuadamente equipado para anestesia, por médicos que estén familiarizados con la farmacología de la droga y calificados por entrenamiento y experiencia en el manejo del paciente anestesiado. En vista de que los niveles de anestesia se pueden alterar rápida y fácilmente con isoflurano, sólo se deben usar vaporizadores que entreguen un rendimiento predecible con exactitud razonable, o técnicas durante las cuales se puedan monitorear las concentraciones inspiradas o espiradas. El grado de hipotensión y depresión respiratoria puede proporcionar alguna indicación de profundidad anestésica. Hay informes que demuestran que el isoflurano puede producir daño hepático que varía desde aumentos leves transitorios de las enzimas hepáticas a necrosis hepática fatal en muy raras ocasiones. Independientemente de los anestésicos empleados, la mantención de una hemodinamia normal es importante para evitar isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad de arteria coronaria. Como con otros agentes halogenados, isoflurano se debe usar con precaución en pacientes con aumento en la presión intracraneana. En tales casos, puede ser necesaria la hiperventilación. La acción de relajantes no depolarizantes se potencia marcadamente con isoflurano. Isoflurano, así como otros anestésicos generales, puede causar una disminución leve de la función intelectual por dos o tres días después de la anestesia. Como con otros anestésicos, pequeños cambios en el humor y síntomas pueden persistir hasta por 6 días después de la administración. Se ha reportado que exposiciones previas a anestésicos halogenados hidrocarbonados, especialmente si el intervalo es menor de 3 meses, puede aumentar el potencial de daño hepático. Niños menores de dos años: isoflurano se puede usar en recién nacidos y lactantes menores de 2 años con un margen aceptable de eficiencia y seguridad, y es compatible con todas las drogas comúnmente utilizadas en la práctica anestésica. Hipertermia maligna: en individuos susceptibles, la anestesia con isoflurano puede provocar un estado hipermetabólico del musculoesquelético conduciendo a una alta demanda de oxígeno y a un síndrome clínico conocido como hipertermia maligna. El síndrome incluye características no específicas, tales como rigidez muscular, taquicardia, taquipnea, cianosis, arritmias y presiones sanguíneas inestables (se debe hacer notar que muchos de estos signos no específicos pueden aparecer con anestesia superficial, hipoxia aguda, etc). Un aumento en el metabolismo global se puede reflejar en un aumento en la temperatura (que puede aumentar rápidamente, temprano o tarde, según el caso, pero que por lo general no es el primer signo de aumento del metabolismo) y en un aumento del uso del sistema de absorción de CO2(canister caliente). La PaO2y el pH pueden disminuir, pudiendo aparecer hiperkalemia y un déficit de base. El tratamiento incluye discontinuar los agentes provocadores (p. ej., isoflurano), administración intravenosa de dantroleno sódico y aplicación de terapia de soporte. Tal terapia incluye esfuerzos para restaurar la temperatura corporal a lo normal, apoyo respiratorio y circulatorio como esté indicado y manejo del desequilibrio ácido-base-líquidos-electrolitos. (Consultar la información de prescripción de dantroleno sódico intravenoso para información adicional para el manejo del paciente). Más tarde puede aparecer insuficiencia renal, y se debe mantener el flujo urinario si es posible. El uso de agentes anestésicos inhalatorios se ha asociado con raros aumentos en los niveles séricos de potasio que han originado arritmias cardíacas y muerte en pacientes pediátricos durante el período postoperatorio. Pacientes con enfermedad neuromuscular latente así como evidente, particularmente distrofia muscular de duchenne, parecen ser más vulnerables. El uso concomitante de succinilcolina se ha asociado con la mayoría, pero no todos, de estos casos. Estos pacientes también presentaron elevaciones significativas en los niveles séricos de creatinquinasa y, en algunos casos, cambios en la composición de la orina con mioglobinuria. A pesar de la similaridad en la presentación de la hipertermia maligna, ninguno de estos pacientes presentó signos o síntomas de rigidez muscular o estado hipermetabólico. Se recomienda intervención temprana y agresiva para tratar la hiperkalemia y las arritmias resistentes, como la evaluación subsecuente para enfermedad neuromuscular latente.

Interacciones.

Interacciones de droga: comúnmente, todos los relajantes musculares utilizados se potencian marcadamente con isoflurano, siendo el efecto más profundo con agentes no depolarizantes. La neostigmina revierte los efectos de los relajantes musculares no depolarizantes pero no tiene efecto sobre las propiedades relajantes de isoflurano por sí mismo. Todos los relajantes musculares comúnmente utilizados son compatibles con isoflurano. Pruebas de laboratorio: se han observado aumentos transitorios en la retención de BSP, glucosa sanguínea y creatinina sérica con disminución en el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), colesterol sérico y fosfatasas alcalinas.

Conservación.

Almacenar a temperatura ambiente de 15°-30°C. Isoflurano no contiene aditivos y se ha demostrado que es estable a temperatura ambiente por períodos de más de cinco años.

Sobredosificación.

En el evento de sobredosis o que parezca sobredosis, se deben tomar las siguientes medidas: detener la administración de la droga, establecer una vía aérea permeable e iniciar una ventilación asistida o controlada con oxígeno puro.

Presentación.

Isoflurano se suministra en botellas que contienen 100ml y 250ml.