COAROL

Anticoagulante oral cumarínico.

Composición.

Cada comprimido birranurado contiene: acenocumarol 4mg.

Propiedades.

Los anticoagulantes cumarínicos son derivados sintéticos de la 4-hidroxicumarina y actúan inhibiendo la síntesis de los factores II, VII, IX y X, interfiriendo con la gama -carboxilación. El resultado es la síntesis de factores disfuncionales que son detectables con métodos inmunológicos, pero que no muestran actividad coagulante adecuada (PIVKA = protein induced by vitamin K absence). Al mismo tiempo, y por el mismo motivo, interfieren en la síntesis de las proteínas C y S. A diferencia de la heparina, los anticoagulantes orales no tienen actividad anticoagulante per se. Debido a que estos fármacos no alteran el catabolismo de los factores de coagulación, los efectos anticoagulantes sólo aparecerán cuando se alcance un descenso suficiente de los niveles de dichos factores, que dependerán de su tasa individual de degradación. Al mismo tiempo, el descenso de los niveles de proteína C, con actividad inhibidora de la coagulación, dada su vida media más corta, determinará un riesgo tromboembólico aumentado hasta que se alcancen los niveles de anticoagulación necesarios. Proteína/vida media: factor II:60 horas o superior. Factor VII:4 a 6 horas. Factor IX:20 a 24 horas. Factor X:48 a 72 horas. Proteína C:6 horas. Proteína S:42 horas. Durante las primeras horas de iniciarse la anticoagulación, se produce un déficit relativo de proteína C y factor VII, que conlleva cierta tendencia procoagulante en los pacientes. Por todo ello se recomienda, en todos los casos, iniciar la anticoagulación oral por unas 48 a 72 horas en forma simultánea, manteniendo heparina hasta alcanzar niveles terapéuticos (INR) de anticoagulación. La dosis por utilizar depende del tipo de anticoagulante usado, factores personales como el peso, talla y metabolismo individual de la vitamina K y de costumbres alimentarias del medio sociológico del paciente. La frecuencia del control dependerá de la estabilidad de la anticoagulación y de la existencia o no de factores de riesgo asociados. Mecanismo de acción:acenocumarol, derivado de la cumarina, es un anticoagulante que actúa inhibiendo la acción de la vitamina K sobre la gama-carboxilación de ciertas moléculas de ácido glutámico, localizadas en los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX, X y en la proteína C, sin la cual no puede desencadenarse la coagulación sanguínea. Farmacocinética:acenocumarol prolonga el tiempo de tromboplastina a las 36-72 horas aproximadamente, según la dosificación inicial. El tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos días de retirar el medicamento. El acenocumarol se absorbe vía oral, con rapidez, con una biodisponibilidad sistémica de un 60% como mínimo. La Cmáxse alcanza al cabo de 1-3 horas y las AUC de concentraciones plasmáticas son proporcionales a las dosis administradas en un rango de 8-16mg. Debido a las variaciones interindividuales, no puede establecerse ninguna correlación entre la concentración plasmática de acenocumarol y el nivel de protrombina aparente. Los pacientes mayores de 70 años suelen tener concentraciones plasmáticas mayores que los jóvenes con la misma dosis diaria. La mayor parte del acenocumarol se halla en el plasma, unido en un 98,7% a proteínas plasmáticas, especialmente a albúmina. El acenocumarol pasa a la leche materna en cantidades prácticamente no detectables y atraviesa la barrera placentaria. Se metaboliza intensamente dando lugar a metabolitos, al parecer farmacológicamente inactivos en el ser humano. Su vida media de eliminación plasmática es de 8-11 horas. Sólo el 0,12-0,18% de la dosis se excreta inalterado en la orina. La excreción acumulativa de metabolitos y de sustancia activa inalterada durante ocho días se eleva al 60% de la dosis en la orina y al 29% de la dosis en las heces.

Indicaciones.

Tratamiento y profilaxis de afecciones tromboembólicas.

Dosificación.

La sensibilidad a los anticoagulantes varía según los individuos y puede variar también a lo largo del tratamiento. Por ello se hace imprescindible la realización de pruebas de coagulación para adaptar constantemente la dosificación según los resultados obtenidos. En caso de no poder efectuarse estas pruebas, deberá renunciarse a la utilización de acenocumarol. La dosis diaria se tomará siempre de una vez y a la misma hora del día. (Ver Advertencias, Precauciones e Interacciones en lo relativo a las adaptaciones de las dosis según las circunstancias clínicas). Dosis inicial:si el resultado de las pruebas de coagulación (por ej., el valor de quick, que es el tiempo de protrombina calculado como el porcentaje de la actividad de un lote de plasmas obtenidos de individuos normales) antes de instituir el tratamiento se halla dentro del margen normal, se aconseja generalmente: 8 (-12)mg el primer día; y 4 (-8)mg el segundo día. Si el resultado es anormal al principio, la medicación se iniciará con suma cautela. Terapia de mantenimiento y controles de la coagulación:la dosis de mantenimiento, ajustada individualmente, varía en general entre 1 y 8 mg al día, en función del valor de quick del paciente en concreto y de la enfermedad. Valor de quick/dosis diaria: más de 50%:2 comprimidos=8mg; 30-50%: 1 comprimido=4mg; 15-29%: -1 comprimido=1-4mg. Las pruebas de coagulación deberán realizarse antes de instituir el tratamiento y luego a diario, hasta que se estabilice la coagulación entre los límites deseados. Más adelante pueden prolongarse los intervalos entre los controles. Se recomienda efectuar las extracciones de sangre para las pruebas de laboratorio siempre a la misma hora del día. Con vistas a la estandarización, se ha introducido recientemente el INR (International Normalized Ratio)que, mediante tromboplastinas calibradas, permite una comparación internacional. El INR es el cociente entre el tiempo de tromboplastina del plasma del paciente y el tiempo de tromboplastina normal, elevado al índice de sensibilidad internacional (ISI), determinado por el método de la OMS para la tromboplastina de referencia. A medida que desciende el valor de quick, aumenta el del INR. El margen terapéutico que ha de alcanzarse se halla, en general, entre unos valores del INR de 2 y 4,5 según sea el cuadro clínico. Dentro de este margen, la mayoría de los enfermos tratados no presentan recidiva de la trombosis ni complicaciones hemorrágicas graves. Una vez que ha cesado la medicación con acenocumarol, no hay peligro, por lo general, de hipercoagulación reactiva ni es preciso reducir paulatinamente la dosificación al terminar un tratamiento. No obstante, en casos muy raros y en ciertos pacientes con alto riesgo (por ej., después de un infarto de miocardio), puede producirse una hipercoagulación de rebote. En tales enfermos, la suspensión de la terapia anticoagulante se llevará a cabo gradualmente.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida al acenocumarol y derivados o cualquiera de los componentes del producto. Falta de cooperación por parte del paciente o que no sean supervisados (pacientes seniles y no vigilados, alcohólicos y sujetos con enfermedades mentales). Estados patológicos en los que el riesgo de una hemorragia sea mayor que el beneficio clínico posible, por ejemplo: diátesis hemorrágica y/o discrasia sanguínea. Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central, operaciones oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos. Ulcera gastroduodenal o hemorragias manifiestas en los tractos gastrointestinal, urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares, pericarditis y derrames pericardíacos, endocarditis lenta. Hipertensión grave, lesiones graves de los parénquimas hepático y renal. Actividad fibrinolítica aumentada (por ej., después de operaciones de pulmón, próstata, etc.). Las inyecciones IM pueden causar hematomas durante el tratamiento con anticoagulante y, por tanto, están contraindicadas. Las inyecciones subcutáneas e IV, por el contrario, no provocan tales complicaciones.

Reacciones adversas.

Se han comunicado hemorragias en diversas partes del organismo (tracto gastrointestinal, cerebro, aparato urogenital, útero, hígado, vesícula biliar, ojos) en función de la intensidad de la terapia, la edad del paciente y la naturaleza de la enfermedad de base, pero no en función de la duración de la medicación. Raramente se han descrito, con derivados similares de la cumarina, molestias gastrointestinales (inapetencia, náuseas, vómitos), reacciones alérgicas en forma de urticaria, dermatitis y fiebre así como caída reversible del cabello. También se han dado a conocer casos aislados de necrosis cutáneas hemorrágicas relacionadas generalmente con un déficit congénito de proteína C y de lesiones hepáticas.

Precauciones.

Si la función hepática está limitada, se tendrá mucha precaución por el posible menoscabo en la formación de los factores de coagulación. Los trastornos que afectan la absorción gastrointestinal pueden alterar el efecto anticoagulante de acenocumarol. Se dosificará con suma cautela a los pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca grave, ya que es posible que la activación o carboxilación de los factores de coagulación esté limitada en presencia de congestión hepática. En cambio, puede ser necesario aumentar la dosificación en la fase de compensación. En pacientes de edad avanzada, se vigilará estrechamente la medicación anticoagulante. Al ser extensamente metabolizado en el hígado, la función renal apenas influye sobre la eliminación de acenocumarol. No obstante, se tendrá precaución por la posibilidad de que haya un trastorno plaquetario subyacente. Debido a intervenciones terapéuticas o diagnósticas (por ej.: angiografía, punción lumbar, cirugía menor, extracciones dentales, etc.) debe acortarse el tiempo de tromboplastina; ello se hará con especial meticulosidad. Acenocumarol no influye sobre la capacidad de conducir vehículos o manejar máquinas; sin embargo, es conveniente que los pacientes tratados ambulatoriamente lleven consigo una hoja de control de coagulación por si resultan heridos. Embarazo y lactancia:no debe administrarse durante el embarazo, ya que acenocumarol, al igual que otros derivados de la cumarina, puede estar relacionado con malformaciones congénitas del embrión y con graves hemorragias del neonato y la madre en el alumbramiento. Las mujeres en edad reproductiva deberán tomar medidas contraceptivas durante el tratamiento. La sustancia activa pasa a la leche materna en cantidades tan pequeñas que no son de temer efectos indeseables en el lactante; sin embargo, se recomienda como precaución administrarle 1mg de vitamina K1a la semana, a título profiláctico.

Advertencias.

En ciertos estados o afecciones (por ej.: tirotoxicosis, tumores, enfermedades renales, infecciones e inflamaciones) la fijación proteica de acenocumarol puede hallarse reducida con el correspondiente aumento de la actividad, por lo que se precisa una estrecha vigilancia médica.

Interacciones.

De las numerosas interacciones entre las cumarinas y otros fármacos, se describirán sólo las de relevancia clínica. Los mecanismos importantes relacionados con estas interacciones son los trastornos de la absorción, la inhibición o inducción del sistema enzimático metabolizante y una disponibilidad reducida de la vitamina K. Aunque sólo un número limitado de tales interacciones es significativo, todo tratamiento puede implicar un riesgo de interacción. Por tanto, es preciso vigilar estrechamente la coagulación y controlarla a menudo (por ej., 2 veces por semana) cuando se prescribe un medicamento en combinación con acenocumarol o se interrumpe la administración simultánea. El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede potenciar el efecto anticoagulante: alopurinol, esteroides anabólicos, andrógenos, antiarrítmicos (por ej.: amiodarona, quinidina), antibióticos (por ej.: eritromocina, tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol), ácido clofíbrico, así como sus derivados y análogos estructurales, disulfiram, ácido etacrínico, glucagón, antagonistas de los receptores de histamina H2, derivados del imidazol (por ej.: metronidazol, miconazol, incluso aplicado localmente), sulfamidas de acción prolongada (inclusive cotrimoxazoles), hipoglicemiantes orales, hormonas tiroideas (inclusive dextrotiroxina), sulfinpirazona. Se desaconseja la administración de acenocumarol con sustancias que modifiquen la hemostasis, ya que puede reforzarse el efecto anticoagulante y aumentar el peligro de hemorragias gastrointestinales. Entre tales fármacos se encuentran principalmente la heparina y los siguientes inhibidores de agregación plaquetaria: ácido salicílico y derivados, y fenilbutazona u otros derivados pirazolónicos. Cuando acenocumarol se combine con otros antiinflamatorios no esteroidales se recomienda, por precaución, controlar más a menudo la coagulación. El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede disminuir el efecto anticoagulante: aminoglutetimida, barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina y diuréticos tiazídicos. La administración simultánea de acenocumarol con derivados de la hidantoína puede elevar la concentración sérica de ésta. Administrado con derivados de la sulfonilurea puede incrementarse el efecto hipoglicemiante de éstos. Dado que no puede predecirse ni la severidad ni los signos iniciales de una interacción con alcohol, se evitará el consumo excesivo sobre todo si el paciente presenta además trastornos de la función hepática.

Sobredosificación.

Mientras que las dosis únicas, aunque sean muy altas, no suelen ser peligrosas, el empleo continuado de dosis diarias mayores que las requeridas para la terapéutica pueden dar lugar a manifestaciones clínicas de sobredosificación. La sensibilidad individual a los anticoagulantes orales, la cuantía de la sobredosis y el período de tratamiento constituyen factores decisivos para la aparición y la gravedad del cuadro de intoxicación. El cuadro clínico se caracteriza principalmente por la aparición, a los 1-5 días, de hemorragias en diversos órganos. Otros síntomas son taquicardia, hipotensión y otros trastornos periféricos a consecuencia de la pérdida de sangre, así como náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales espasmódicos. En las pruebas de laboratorio puede comprobarse un valor de quick extremadamente bajo (o un valor INR alto), prolongación considerable del tiempo de recalcificación o de tromboplastina y trastornos de la c-carboxilación de los factores II, VII, IX y X. La vitamina K1es capaz de contrarrestar, generalmente a las 3-5 horas, la inhibición causada por acenocumarol de la gama-carboxilación hepática de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K. Si el tiempo de tromboplastina era normal cuando se tomó la sobredosis, la sustancia activa puede eliminarse parcialmente induciendo vómitos o efectuando un lavado de estómago y administrando carbón activado o un laxante de efecto rápido, o administrando colestiramina, la cual aumenta significativamente su eliminación por interrupción del ciclo enterohepático. En caso de presencia de hemorragias clínicamente insignificantes, a menudo basta reducir transitoriamente la dosis de acenocumarol. En caso de hemorragias moderadas, 2-5mg de vitamina K1por vía oral. Si se producen hemorragias intensas, se inyectarán 1-10mg de vitamina K1por vía IV muy lenta (no más de 1mg por minuto). Se administrarán dosis adicionales (hasta 40mg/día como máximo) a intervalos de 4 horas. La vitamina K1no deberá inyectarse por vía IM. Se tendrá presente que dosis superiores a 5mg pueden causar resistencia a los anticoagulantes orales durante varios días, de manera que se recurrirá temporalmente a la heparina si ha de proseguirse la anticoagulación. Al mismo tiempo se reanudará la anticoagulación oral y, cuando se haya alcanzado al margen terapéutico, se retirará la heparina. Si sobreviene una hemorragia con peligro mortal, puede abolirse inmediatamente el efecto del tratamiento con acenocumarol mediante la infusión IV de concentrados de plasma congelados o de sangre completa fresca para reemplazar los factores de coagulación II, VII, IX y X deficitarios.

Presentación.

Envase conteniendo 20 comprimidos birranurados.