LISACNE

Tratamiento del acné nódulo quístico grave.

Descripción.

Es un Retinoide utilizado en el tratamiento del acné nódulo quístico grave.

Propiedades.

Acciones: Se trata de un medicamento muy eficaz para la curación del acné ya que afecta a todos los factores etiológicos de la enfermedad; producción de sebo, comedogénesis y colonización del conducto sebáceo por P. acnes. Mecanismo de acción: El mecanismo de acción de ISOTRETINOINA no se conoce aún detalle, pero se ha observado que la mejoría clínica del acné grave va asociada a una reducción dosis-dependiente de la actividad de las glándulas sebáceas y una disminución, histológicamente demostrable, de su tamaño. La isotretinoína ejerce asimismo un efecto antiinflamatorio sobre la piel.

Farmacocinética.

Dado que la cinética de la isotretinoína es lineal, cabe predecir la evolución de la concentración plasmática. Absorción:en sujetos sanos y en pacientes con acné quístico se han alcanzado concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) del orden de 250mg/ml al cabo de una a cuatro horas (tmáx) de la administración de 80-100mg de isotretinoína. Si se toma la isotretinoína con alimentos, la biodisponibilidad puede ser hasta 2 veces mayor que en ayunas, probablemente debido a su mejor absorción como consecuencia de su alta lipofilia. Por otro lado, cuando se toma la isotretinoína junto con alimentos, su biodisponibilidad sistémica fluctúa menos. Distribución:la fijación de la isotretinoína a las proteínas plasmáticas es muy alta (99.9%) de modo que la fracción de principio activo libre es inferior al 0.1% en un amplio intervalo de concentraciones terapéuticas. La albúmina parece ser la principal proteína de unión. En el ser humano no se conoce el volumen de distribución de la isotretinoína; ya que no se presenta en forma intravenosa. La isotretinoína atraviesa la barrera placentaria en concentraciones que provoca malformaciones fetales. Es muy probable asimismo que la isotretinoína pase la leche materna, puesto que es una sustancia lipófila. Por ello, está contraindicada en las mujeres lactantes. Metabolismo:el principal metabolito en la sangre de la isotretinoína es la 4-oxo-isotretinoína, que se forma rápidamente tras la toma oral de ISOTRETINOINA. La isotretinoína isomeriza in vivo, por una vía metabólica alternativa, a tretinoína (ácido holo-trans-retinoico). Aunque no está demostrada de manera concluyente la isomerización de los metabolitos en el ser humano, los estudios en animales parecen claramente indicarlo. Las investigaciones realizadas en personas y perros apuntan a la existencia de un ciclo enterohepático de la isotretinoína, que contribuiría a las fluctuaciones individuales observadas de las concentraciones plasmáticas. Eliminación:la isotretinoína parece eliminarse casi exclusivamente por metabolización hepática y excreción biliar. Tras la administración oral de la isotretinoína a sujetos sanos y pacientes con acné quístico, la vida media de eliminación de fármaco inalterado oscilaba entre 7 y 39 horas (siendo la media: aproximadamente 20 horas). La vida media de eliminación media del metabolito 4-oxo en los pacientes con acné quístico es algo mayor (25 horas; intervalo: 17-50 horas) que la de la sustancia original. Cinética en situaciones clínicas especiales:dado que la isotretinoína está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o hepática, no existen datos sobre sus características farmacocinéticas en esta población.

Indicaciones.

Tratamiento del acné en sus formas severas, en aquellos pacientes que no responden al tratamiento convencional.

Contraindicaciones.

Formas graves de acné noduloquístico rebeldes al tratamiento, en particular acné quístico y acné conglobata, sobre todo del tronco. ISOTRETINOINA deben prescribirlo sólamente médicos con experiencia en el uso de retinoides sistémicos (preferentemente dermatólogos) y que conozcan el riesgo de teratogénesis si se toma Isotretinoína durante el embarazo. Su uso se encuentra contraindicado en los siguientes casos:Durante el embarazo, debido a que este medicamento es teratogénico. El riesgo incluye un 15% de incidencia de malformaciones fetales, 5 % de incidencia de mortalidad perinatal, 16% de incidencia de nacimientos prematuros y 40% de incidencia de aborto espontáneo. La isotretinoína puede producir defectos congénitos en fetos humanos, incluyendo anormalidades del SNC (hidrocefalia, microcefalia, déficit nervioso craneal), anormalidades del oído externo (micropinna, conductos auditivos externos pequeños o ausentes), anormalidades oculares (mocroftalmia), anormalidades cardiovasculares, dismorfia facial, fisura palatina, anormalidades de la glándula timo y deficiencia de la hormona paratiroídea. Por lo tanto, las mujeres no deben embarazarse mientras estén tomando isotretinoína y durante al menos 1 mes después de discontinuar el tratamiento. Mujeres en edad fértil, a menos que se cumplan los siguientes criterios: La paciente sufre acné quístico y/o inflamatorio severo, que la desfigura y que no ha respondido a la terapia convencional, incluyendo los antibióticos sistémicos. La paciente puede entender y seguir las instrucciones de forma confiable. La paciente es capaz de cumplir las medidas anticonceptivas obligatorias, an si tiene anticonceptivos eficaces, como mínimo 1 mes antes de iniciarse el tratamiento, durante éste y continuando hasta 1 mes después de interrumpirlo. Las medidas anticonceptivas no son necesarias en aquellas pacientes que han tenido una histerectomía o en aquellas que planean abstenerse de la actividad sexual. La paciente ha recibido información verbal y por escrito sobre los peligros de tomar este medicamento durante el embarazo y de la consecuente exposición fetal a la isotretinoína, manifestando su entendimiento y aceptación de evitar el embarazo. El embarazo ha sido descartado definitivamente mediante una prueba negativa de embarazo que tenga una sensibilidad de al menos 50 mUI/ ml y mediante historial y exploración adecuadas. La prueba de embarazo debe realizarce después del período menstrual normal y 1 semana antes de iniciar el tratamiento con isotretinoína. Entonces, el tratamiento se debe iniciar el segundo o tercer día de la siguiente menstruación normal. Asimismo, se recomienda repetir mensualmente la prueba de embarazo y el asesoramiento sobre anticoncepción. Las medidas de prevencion del embarazo se deben restablecer cada vez que sea necesario reinstaurar el tratamiento. Durante la lactancia, debido a la posibilidad de efectos sobre el lactante. Personas con hipersensibilidad conocida a la isotretinoína, derivados del retinol o alguno de los componentes de la formulación. Insuficiencia hepática o renal. Pacientes con acné vulgaris suave a moderado, cuya afección puede ser exitosamente controlada con medicamentos o productos tópicos para el acné o antibióticos sistèmicos. Hipervitaminosis A.

Reacciones adversas.

La mayoría de los efectos adversos de Isotretinoina dependen de la dosis. Ahora bien, la relación entre riesgos y beneficios suele ser aceptable con la dosis recomendada, considerando la gravedad de la enfermedad. Síntomas asociados a hipervitaminosis A:los efectos secundarios más frecuentes de Isotretinoína son los siguientes: sequedad de la piel y mucosas, por ejemplo de los labios, nariz (epistaxis), la faringe (ronquera), los ojos (conjuntivitis, opacidad corneal reversible, intolerancia a los lentes de contacto). Piel y apéndices:exantema, prurito, eritema facial, dermatitis, sudoración, granuloma piógeno, paroniquia, onicodistrofia, hiperformación de tejido de granulación, alopecia difusa persistente, alopecia reversible, acné fulminante, hirsutismo, hiperpigmentación, fotosensibilidad. Aparato locomotor:mialgias, artralgias, hiperostosis y otras alteraciones óseas, tendinitis. Trastornos psíquicos y neurológicos:alteraciones conductuales, depresión, cefalea, hipertensión intracraneal, convulsiones. Trastornos de los sentidos:Se han descrito casos aislados de alteraciones de la visión, fotofobia, dificultades de adaptación a la oscuridad (disminución de la visión nocturna), catarata lenticular, queratitis y, en ciertas frecuencias del oído. Trastornos gastrointestinales:se han notificado náuseas y afecciones inflamatorias intestinales como colitis, ileítis y hemorragia. Los pacientes tratados con Isotretinoína, particularmente si presentan concentraciones altas de triglicéridos, corren el riesgo de sufrir pancreatitis. En raras ocasiones se han descrito pancreatitis fatal (ver apartado Advertencias). Trastornos de los sistemas hepático y biliar:aumentos transitorios y reversibles de las transaminasas, así como hepatitis en algunos pacientes. En muchos de estos casos, los cambios habidos se hallaban dentro de los límites de la normalidad y los valores retornaban a las cifras basales en el curso del tratamiento. En otros casos, sin embargo, fue necesario reducir la dosis o suspender el tratamiento con Isotretinoína. Trastornos respiratorios:en raras ocasiones se han descrito broncoespasmo, a veces en pacientes con antecedentes de asma. Trastornos hematológicos:disminución del recuento leucocitario y eritrocitario, aumento o disminución del recuento plaquetario, elevación de la velocidad de sedimentación globular. Parámetros analíticos:aumento de los triglicéridos séricos y el colesterol, hiperuricemia. Trastornos de los mecanismos de resistencia bacteriana:infecciones locales o sistémicas por gérmenes grampositivos (Staphylococcus aureus). Otras reacciones:linfadenopatía, hematuria, proteinuria, vasculitis (por ej.: granulomatosis de Wegener).

Precauciones.

Advertencias:se recomienda controlar toda elevación clínicamente significativa de la trigliceridemia, ya que las concentraciones séricas de triglicéridos superiores a 800 mg/dl se han asociado en algunas ocasiones con pancreatitis aguda, que puede ser letal. Precauciones: Isotretinoína deben administrarlo únicamente médicos con experiencia en el uso de retinoides sistémicos y los conocimientos adecuados sobre el peligro de teratogénesis. Las mujeres en edad de procrear no deben recibir sangre de donantes cuyo tratamiento con Isotretinoina no haya terminado como mínimo un mes antes de la donación. Se recomienda controlar la función hepática antes de iniciar el tratamiento y 1 mes después de su comienzo, así como cada 3 meses posteriormente. También se aconseja controlar los lípidos séricos (en ayunas) antes de empezar la terapia, al cabo de un mes de iniciada y al finalizar el tratamiento. Se han descrito depresión, síntomas psicóticos y, en raras ocasiones, intento de suicidio de pacientes tratados con Isotretinoína. Aunque no se ha establecido la relación causal, se prestará especial atención a los pacientes con antecedentes de depresión. De un modo general, se vigilará la presencia de signos depresivos en todos los pacientes y, si es necesario, se adoptarán las medidas pertinentes para que reciban el tratamiento apropiado. Dada la posibilidad de alteraciones óseas se evaluará cuidadosamente la relación riesgos/beneficios en cada paciente, restringiendo la administración de Isotretinoína en casos graves. Es posible que las preparaciones de progesterona en microdosis (minipíldora) no sean adecuadas como método anticonceptivo durante el tratamiento con Isotretinoína. Debe evitarse toda dermoabrasión agresiva durante el tratamiento con Isotretinoína y los 5-6 meses siguientes, debido al riesgo de cicatrización hipertrófica en áreas atípicas. De igual manera se evitará la depilación con cera durante el tratamiento con Isotretinoina y los 5-6 meses siguientes, debido a riesgo de dermatitis. Durante el tratamiento con Isotretinoina, se han descrito algunos casos de disminución de la visión nocturna, persistente ocasionalmente tras su finalización (ver Efectos Colaterales). Dado el comienzo repentino en algunos casos de esta alteración, se debería advertir a los pacientes que actúen con precaución si conducen vehículos o manejan máquinas de noche. Los trastornos de la visión han de vigilarse estrechamente. Embarazo y Lactancia: Embarazo:Isotretinoína es muy teratógeno. Por lo tanto, está contraindicado en las mujeres embarazadas o que puedan quedar embarazadas durante el tratamiento. El riesgo de malformaciones fetales cuando se toma Isotretinoína durante el embarazo, en cualquier dosis y aunque sea por corto tiempo, es muy elevado. Potencialmente, todo feto expuesto corre peligro. Isotretinoína está contraindicada en todas las mujeres fértiles, siempre que no se cumplan todas y cada una de las condiciones expuestas a continuación: La paciente presenta acné quístico grave, deformante y resistente a los tratamientos convencionales. Entiende las prescripciones médicas y cabe fiarse de que las cumplirá. Es capaz de aplicar las medidas anticonceptivas, que tienen carácter obligatorio. Ha sido informada por su médico de los peligros que comporta un embarazo durante el tratamiento con Isotretinoína y hasta un mes después de concluido. Además, se le ha advertido de los posibles fallos del método anticonceptivo. Confirma que ha entendido las medidas preventivas. Se ha sometido a una prueba de embarazo con un resultado negativo dentro de las dos semanas anteriores al inicio del tratamiento. En el transcurso de éste, conviene repetir la prueba mensualmente. Aplicar un método anticonceptivo eficaz e ininterrumpido durante un mes antes de empezar el tratamiento con Isotretinoína, a lo largo de todo éste y durante el mes siguiente a su conclusión (ver Interacciones). No comenzar el tratamiento con Isotretinoína hasta el segundo o tercer día de la siguiente menstruación normal. Para el tratamiento de recidivas, adopta idénticas medidas anticonceptivas eficaces e ininterrumpidas durante un mes antes de empezar el tratamiento con Isotretinoína, a lo largo del mismo y durante el mes siguiente a su terminación. Durante el tratamiento con Isotretinoína deben seguir estas instrucciones incluso las mujeres estériles que, por este hecho, no toman normalmente anticonceptivos. Si, a pesar de estas precauciones, quedase embarazada la paciente en el curso del tratamiento con Isotretinoína durante el mes siguiente, existe para el feto un alto riesgo de gravísimas malformaciones (en particular del sistema nervioso central, del corazón y de los vasos sanguíneos grandes). Además, aumenta el riesgo de aborto espontáneo. Se conocen casos de gravísimas malformaciones fetales causadas por la toma de Isotretinoína. Estas malformaciones consisten en hidrocefalia, microcefalia, anomalías del oído externo (micropinnae, acortamiento o ausencia del conducto auditivo externo), microftalmia, anomalías cardiovasculares, deformidades faciales, trastornos morfológicos del timo, anomalías de las glándulas paratiroides y malformaciones cerebrales. Dado que la isotretinoína es muy lipófila, es alta la probabilidad de que pase a la leche materna. Ante el potencial de efectos Isotretinoína, debe evitarse su administración a madres lactantes. No se debe donar sangre durante el tratamiento ni en los 30 días siguientes para evitar la posibilidad que una paciente reciba sangre. Puede producirse fotosensibilidad. No se recomienda en niños menores de 13 años. Se debe evaluar la relación riesgo-beneficio en los siguientes casos: Estados que predisponen a hipertrigliceridemia, tales como consumo elevado de alcohol, antecedentes de hipertrigliceridemia, antecedentes familiares de obesidad: La isotretinoína puede aumentar la concentración plasmática de triglicéridos, posiblemente aumentando el estado de riesgo cardiovascular del paciente. Diabetes mellitus o antecedentes familiares de diabetes mellitus: La isotretinoína puede alterar la concentración de azúcar en la sangre. Este medicamento puede aumentar la concentración plasmática de triglicéridos en pacientes con diabetes mellitus y posiblemente, su estado de riesgo cardiovascular.

Interacciones.

Ha de evitarse el tratamiento simultáneo con isotretinoína y vitamina A, ya que podrían intensificarse los síntomas de hipervitaminosis A. Se han descrito algunos casos aislados de hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral) tras la administración de Isotretinoína y tetraciclinas. Por lo tanto, debe evitarse la administración junto con tetraciclinas (ver Precauciones). Tratamiento tópico concomitante:no conviene administrar a la vez otros fármacos queratolíticos o exfoliativos contra el acné. Tampoco están indicadas las radiaciones ultravioleta simultáneamente. Se evitará, además, la exposición al sol. En caso necesario, pueden utilizarse preparados antiacneicos suaves de uso tópico. Medicamentos fotosensibilizantes, tales como sulfonamidas, tetraciclinas o diuréticos tiazídicos: el uso simultáneo de isotretinoína con estos medicamentos puede producir efectos fotosensibilizantes aditivos. Retinoides sistémicos, tales como acitretina, tretinoína, vitamina A y sus derivados, incluyendo los suplementos vitamínicos que contienen vitamina A, y retinoides tópicos, tales como adapaleno, tazaroteno y tretinoína. El uso concomitante de retinoides o dosis de vitamina A mayores que la dosis diaria recomendada mínima (RDA) aumenta el riesgo de síntomas clínicos producidos por el consumo excesivo o toxicidad de la vitamina A, también llamada hipervitaminosis A. Preparados tópicos para el acné, tales como peróxido de benzoilo o preparados tópicos que contengan alcohol: el uso concomitante puede producir un efecto astringente o irritante acumulativo, que puede dar lugar a una irritación cutánea o excesiva.

Sobredosificación.

Una sobredosis de Isotretinoína provoca signos de hipervitaminosis A. En caso de sobredosificación puede estar indicada la evacuación gástrica dentro de las primeras horas tras la tomas. Vía de administración y dosificación (Posología): Vía oral: El tratamiento debe iniciarse con 0.5mg/kg/día. Inicialmente, no es raro que empeore el acné durante un corto tiempo. Dado que la eficacia y la tolerancia varían de un paciente a otro, pasadas unas 4 semanas se ajustará la dosis de mantenimiento entre 0,5 y 1,0mg/kg/día, según las necesidades individuales. La dosis máxima de 1mg/kg/día sólo se administrará durante un tiempo limitado. El tratamiento suele durar 16 semanas en total. Al evaluar los resultados terapéuticos, se tendrá en cuenta que la mejoría prosigue a menudo después de retirada la medicación. Por ello, debe observarse una pausa mínima de 8 semanas antes de comenzar de nuevo el tratamiento, el cual se guiará por las mismas pautas de administración. Las cápsulas se toman con las comidas de una sola vez cuando la dosis diaria sea reducida y repartidas a lo largo del día cuando sea elevada.

Presentación.

Envase de 10 mg y 20 mg por 30 cápsulas blandas.

Acción terapéutica.

Antiacneico. Antirrosácea sistémico.

Propiedades.

La isotretinoína es el ácido 13-cis-retinoico, un isómero sintético de la tretinoína que se administra por vía sistémica. Disminuye la queratinización y ejerce un efecto antisecretor sobre las glándulas sebáceas, lo que lleva a una disminución de su tamaño y a una inhibición en la producción de sebo. Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, más aun en presencia de alimentos. Alcanza la Cp máxima en 3 horas. En circulación permanece unida casi exclusivamente a albúmina (99,9%) y tiene una vida media de 7 a 39 horas. La biotransformación hepática da origen a varios metabolitos, de los cuales el más importante es la 4-oxo-isotretinoína (vida media de eliminación 17 a 50 horas), también se encuentra tretinoína y 4-oxo-tretinoína. El metabolito principal alcanza su máximo luego de una dosis única en 6 a 20 horas. La concentración plasmática máxima luego de una dosis de 80mg es de 98 a 535ng/ml (nanogramos/ml) para la isotretinoína y de 87 a 399ng/ml para la 4-oxo-isotretinoína. El estado de equilibrio que se alcanza con las dosis recomendadas es 160 ± 19ng/ml. Se excreta por bilis y orina, con circulación enterohepática. Atraviesa la placenta y ejerce efectos teratogénicos.

Dosificación.

Adultos: inicialmente 0,5mg/kg/día, por vía oral; mantenimiento: de 0,1 a 1,0mg/kg/día. El tratamiento no debiera prolongarse más de 16 semanas.

Reacciones adversas.

En el comienzo del tratamiento puede observarse un empeoramiento de los síntomas de la enfermedad, además de sangrado e inflamación de las encías. El tratamiento puede verse asociado con el síndrome de hipervitaminosis A, con sequedad y fisuras en los labios, sequedad de mucosas y epitelios de transición, conjuntivitis, queratitis, ulceración corneana. Puede observarse alteración de los triglicéridos plasmáticos, disminución de los niveles de lipoproteínas de alta densidad, aumento del colesterol total y hepatitis. Además, adelgazamiento, sudoración, sed, descamación de la piel en todo el cuerpo, alteraciones en el crecimiento de las uñas, dolores musculares y de las articulaciones, calcificación de los tejidos blandos, osteoporosis, cierre prematuro de las epífisis. En el nivel central puede observarse la aparición de confusión, depresión, amnesia, ansiedad. Se ha registrado aumento de la presión intracraneana (seudotumor cerebral).

Precauciones y advertencias.

Debe usarse bajo vigilancia médica cercana. No donar sangre si se ha recibido isotretinoína en un período menor de un año. Evitar la exposición al sol. La función hepática debe verificarse un mes antes y un mes después del tratamiento. Los lípidos sanguíneos deben verificarse cada tres meses y en los pacientes diabéticos los de glucosa. No administrar a niños debido al riesgo de alteraciones óseas. Deben evitarse los tratamientos muy prolongados en el adulto (más de 16 semanas) debido al riesgo de que se desarrollen alteraciones óseas. La isotretinoína es mutagénica y teratogénica, al igual que la vitamina A y otros compuestos relacionados, por ello no debe usarse en mujeres embarazadas, además es necesario advertir a las mujeres que lo consuman que deben evitar el embarazo con un método seguro y eficaz. El amamantamiento debe suspenderse si la madre va a recibir el fármaco.

Interacciones.

Preparaciones tópicas que contengan ácido salicílico, peróxido de benzoílo, resorcinol, azufre, alcohol. Etretinato, tretinoína y vitamina A (toxicidad aditiva). Metotrexato (hepatotoxicidad aditiva). Tetraciclinas (incrementan el riesgo de seudomotor cerebral).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a isotretinoína. Puede presentarse intolerancia en los pacientes que no toleran el etretinato, la tretinoína y los derivados de la vitamina A.

Sobredosificación.

Se manifiesta con síntomas de hipervitaminosis A. Estos efectos son irreversibles; sin embargo, si el consumo de una sobredosis se nota pocas horas después de la ingestión, puede recurrirse al lavado gástrico para disminuir la cantidad de isotretinoína absorbida.