SINEMET CR

Antiparkinsoniano.

Composición.

Carbidopa y levodopa, MSD.

Propiedades.

SINEMET®CR es una combinación de carbidopa, MSD, un inhibidor de la descarboxilasa de los aminoácidos aromáticos, y levodopa, MSD, el precursor metabólico de dopamina, en una formulación de comprimidos de liberación prolongada basada en un polímero, para uso en el tratamiento de la enfermedad y síndrome de Parkinson. SINEMET®CR es particularmente útil para reducir el tiempo de suspensión del efecto terapéutico ("off") en los pacientes tratados previamente con una combinación convencional de levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa que han presentado discinesias predecibles durante el efecto máximo de cada dosis y fluctuaciones motoras impredecibles. Los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con productos que contienen levodopa pueden desarrollar fluctuaciones motoras caracterizadas por reaparición de los síntomas al cesar el efecto de cada dosis, discinesia durante el efecto máximo, y acinesia. La forma avanzada de las fluctuaciones motoras (el fenómeno "on-off") se caracteriza por cambios impredecibles de movilidad a inmovilidad. Aunque aún no se comprenden totalmente las causas de estas fluctuaciones motoras, se ha demostrado que pueden ser atenuadas por regímenes terapéuticos que produzcan concentraciones estables de levodopa en el plasma. La levodopa mejora los síntomas de la enfermedad de Parkinson al ser transformada en dopamina en el cerebro por descarboxilación. La carbidopa, que no atraviesa la barrera hematoencefálica, inhibe la descarboxilación de la levodopa sólo fuera del cerebro, por lo que deja más levodopa disponible para ser transportada al cerebro y transformada posteriormente en dopamina. Usualmente esto elimina la necesidad de administrar dosis altas de levodopa en intervalos cortos. Esa dosificación menor reduce o puede ayudar a eliminar los efectos colaterales gastrointestinales y cardiovasculares, especialmente los atribuibles a la formación de dopamina en los tejidos extracerebrales. SINEMET®CR está formulado para liberar los ingredientes activos en un periodo de 4 a 6 horas. Con esta formulación, las concentraciones plasmáticas de levodopa sufren menos variaciones y alcanzan un valor máximo 60% menor que con SINEMET®convencional. En los estudios clínicos, el tiempo de suspensión del efecto terapéutico ("off") en los pacientes que presentaban fluctuaciones motoras fue menor con SINEMET®CR que con SINEMET®y la incidencia de discinesias se incrementa levemente con SINEMET®CR respecto SINEMET®. Las evaluaciones globales de la mejoría y de las actividades cotidianas en los estados "on" y "off" evaluadas tanto por los pacientes como por los médicos fueron mejores con SINEMET®CR que con SINEMET®. Los pacientes consideraron que SINEMET®CR tuvo mejor efecto sobre sus fluctuaciones clínicas y lo prefirieron a SINEMET®. En condiciones controladas SINEMET®CR proporcionó el mismo beneficio terapéutico que SINEMET®, con menos dosis al día en los pacientes sin fluctuaciones motoras.

Indicaciones.

Enfermedad de Parkinson idiopática. Parkinsonismo posencefalítico. Parkinsonismo sintomático (por intoxicación con monóxido de carbono o con manganeso). Pacientes con enfermedad de Parkinson o parkinsonismo que están tomando productos vitamínicos que contienen piridoxina. Para reducir el tiempo "off" en pacientes tratados anteriormente con levodopa sola o combinada con un inhibidor de la descarboxilasa que han presentado fluctuaciones motoras caracterizadas por deterioro al cesar el efecto de cada dosis (fenómeno de "disipación" del efecto), discinesias durante el efecto máximo, acinesia o signos similares de trastornos motores de corta duración.

Dosificación.

Los comprimidos de SINEMET®CR contienen carbidopa y levodopa en proporción de 1:4. SINEMET®CR 50/200 contiene 50 mg de carbidopa y 200 mg de levodopa por comprimido. La dosificación diaria se debe determinar mediante un cuidadoso ajuste. Durante el periodo de ajuste de la dosificación se debe vigilar estrechamente a los pacientes, en particular respecto a la aparición o empeoramiento de náuseas o de movimientos involuntarios anormales como discinesias, corea y distonía. SINEMET®CR 50/200 se puede administrar en comprimidos enteros o en medios comprimidos. Para que los comprimidos conserven su propiedad de liberación controlada del producto, no se deben masticar ni triturar. Durante el empleo de SINEMET®CR se pueden seguir administrando otros medicamentos antiparkinsonianos usuales distintos de la levodopa, aunque es posible que haya que ajustar su dosificación. Como la carbidopa evita que la piridoxina revierta los efectos de la levodopa, se puede administrar SINEMET®CR a pacientes que están tomando suplementos de piridoxina (vitamina B6). Dosificación Inicial: Pacientes Que No Han Sido Tratados Antes Con Levodopa: La dosificación inicial recomendada es de 1/2 comprimido de SINEMET®CR 50/200 dos veces al día. Los pacientes que necesitan más levodopa generalmente toleran bien una dosificación de 1/2 a 2 comprimidos de SINEMET®CR 50/200 dos veces al día. Cuando sea apropiado, el tratamiento con levodopa se puede iniciar con SINEMET®CR 50/200, con una dosificación inicial recomendada de 1 comprimido de SINEMET®CR 50/200 dos o tres veces al día. La dosificación inicial no debe ser mayor de 600 mg de levodopa al día, y los intervalos entre las dosis no deben ser menores de 6 horas. Pacientes que están Tomando una Combinación Convencional de Levodopa y un Inhibidor de la Descarboxilasa: Se debe sustituir el medicamento actual con una dosificación de SINEMET®CR 50/200 que proporcione aproximadamente 10% más levodopa por día, aunque es posible que haya que administrar hasta 30% más levodopa por día, dependiendo de la respuesta clínica (véase más adelante Ajuste de la dosificacion). Los intervalos entre las dosis de SINEMET CR 50/200 deben ser de 4 a 8 horas durante la vigilia. La tabla siguiente proporciona una guía para cambiar el tratamiento de una combinación convencional de levodopa/inhibidor de la descarboxilasa a SINEMET®CR 50/200:

Pacientes que están Tomando Levodopa Sola: Se tiene que descontinuar la administración de levodopa por lo menos ocho horas antes de iniciar el tratamiento con SINEMET®CR 50/200. En los pacientes con enfermedad leve a moderada, la dosificación inicial recomendada es de 1 comprimido de SINEMET®CR 50/200 dos veces al día. Ajuste de la Dosificación: Una vez iniciado el tratamiento, se pueden aumentar o disminuir las dosis y los intervalos entre ellas según la respuesta terapéutica. En la mayoría de los casos ha resultado adecuado el tratamiento con 2 a 8 comprimidos de SINEMET®CR 50/200 al día, distribuidos en dosis a intervalos que han variado entre 4 y 12 horas durante las horas de vigilia. Se han empleado dosificaciones mayores (hasta 12 comprimidos al día) e intervalos más cortos entre las dosis (menos de 4 horas), pero no se suelen recomendar. Cuando las dosis de SINEMET®CR 50/200 se administran en intervalos menores de 4 horas o las dosis divididas no son iguales entre sí, se recomienda administrar las dosis menores al final del día. En algunos pacientes, el efecto de la primera dosis de la mañana puede tardar en aparecer hasta 1 hora más con SINEMET®CR que con SINEMET®. Se recomienda dejar pasar por lo menos 3 días entre un ajuste de la dosificación y otro. Mantenimiento: Como la enfermedad de Parkinson es progresiva, se recomienda hacer evaluaciones clínicas periódicas, y puede ser necesario ajustar la dosificación de SINEMET®CR. Adición de Otros Medicamentos Antiparkinsonianos: Se pueden asociar al tratamiento con SINEMET®CR agentes anticolinérgicos, agonistas de la dopamina, o amantadina. Al añadir estos medicamentos al tratamiento establecido con SINEMET®CR, puede ser necesario ajustar la dosificación de este último. Interrupción del Tratamiento: Si es necesario reducir bruscamente o descontinuar la administración de SINEMET®CR, se debe observar cuidadosamente al paciente, en especial si está recibiendo neurolépticos (véase Precauciones). Si es necesario aplicar anestesia general, se puede continuar la administración de SINEMET®CR mientras el paciente pueda tomar medicamentos por vía oral. Si se interrumpe temporalmente el tratamiento, se debe volver a administrar la dosificación usual tan pronto como el paciente pueda tomar medicamentos por vía oral.

Contraindicaciones.

Está contraindicado el uso de SINEMET®CR junto con inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa (MAO). Se tiene que suspender la administración de dichos inhibidores por lo menos dos semanas antes de iniciar el tratamiento con SINEMET®CR. Con una dosis recomendada por el fabricante, se puede administrar, al mismo tiempo, SINEMET®CR y un inhibidor de la MAO, con selectividad por la MAO tipo B (p. ej., clorhidrato de selegilina) (Véase Interacciones, Otros Medicamentos). SINEMET®CR está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes o con glaucoma de ángulo estrecho. Como la levodopa puede activar un melanoma maligno, no se debe administrar SINEMET®CR a pacientes con lesiones cutáneas sospechosas no diagnosticadas o con antecedentes de melanoma. No usar en pacientes con psicosis severa.

Efectos colaterales.

En estudios clínicos controlados en pacientes con fluctuaciones motoras moderadas a severas, SINEMET®CR no provocó efectos colaterales significativamente diferentes de Sinemet. El efecto colateral observado con más frecuencia fue discinesia (una forma de movimientos involuntarios anormales). La frecuencia de las discinesias fue algo mayor con SINEMET®CR que con SINEMET®, debido a la sustitución del tiempo "off" (que es disminuido por SINEMET®CR) por el tiempo "on" (que a veces va acompañado de discinesias). Otros efectos colaterales reportados con frecuencia (mayor de 2%) fueron: Náuseas, alucinaciones, confusión, mareo, corea y sequedad de boca. Fueron menos frecuentes (1-2%) sueños anormales, distonía, somnolencia incluyendo muy raramente somnolencia diurna excesiva y episodios de adormecimiento repentino, insomnio, depresión, astenia, vómito y anorexia. Otros efectos colaterales reportados en estudios clínicos o en experiencias posmercadeo incluyen: Cuerpo completo:Dolor de pecho, síncope. Cardiovasculares:Palpitaciones, efectos ortostáticos incluyendo epidodios de hipotensión. Gastrointestinales:Estreñimiento, diarrea, dispepsia, dolor gastrointestinal, coloración oscura de la saliva. Hipersensibilidad:Angioedema, urticaria, prurito. Metabólico:Pérdida de peso. Sistema Nervioso/Psiquiátricos:Síndrome neuroléptico maligno (Véase Precauciones), agitación, ansiedad, disminución de la agudeza mental, parestesía, desorientación, fatiga, cefalea, desórdenes extrapiramidales y de movimiento, caídas, anormalidades al caminar, calambres musculares, fenómeno on-off, aumento de la libido, episodios psicóticos incluyendo ilusiones e ideación paranoica, somnolencia (que puede ser súbita). En el uso poscomercialización se ha reportado con agonistas de la dopamina y/u otros tratamientos dopaminérgicos, y raramente en pacientes tratados con levodopa, incluyendo SINEMET CR (ver Precauciones), lo siguiente: ludopatía (compulsiva), aumento de la libido, hipersexualidad, compra/gasto compulsivo y bebida/alimentación compulsiva. Respiratorios:Disnea. Cutáneos:Rubefacción, alopecia, sarpullido, coloración oscura del sudor. Organos de los sentidos:Visión borrosa. Genitourinarios:Coloración oscura de la orina. Otros efectos colaterales que han sido observados con levodopa sola o con combinaciones de levodopa y carbidopa y que pueden ser efectos colaterales potenciales de SINEMET®CR se enumeran a continuación: Cardiovasculares:Irregularidades cardíacas, hipertensión, flebitis. Gastrointestinales:Sabor amargo, sialorrea, disfagia, bruxismo, hipo, sangrado gastrointestinal, flatulencia, sensación de ardor en la lengua, úlcera duodenal. Hematológicos:Leucopenia, anemia hemolítica y no hemolítica, trombocitopenia, agranulocitosis. Sistema nervioso/Psiquiátricos:Ataxia, adormecimiento, aumento del temblor de las manos, fibrilaciones musculares, blefaroespasmo, trismo, activación del síndrome de Horner latente. Euforia y demencia, depresión con tendencias suicidas. Cutáneos:Aumento de la sudoración. Organos de los sentidos:Diplopía, midriasis, crisis oculógiras. Genitourinarios:Retención urinaria, incontinencia urinaria, priapismo. Otros:Aumento de peso, edema, debilidad, síncopes, ronquera, malestar general, bochornos, sensación de estimulación, patrones respiratorios irregulares, melanoma maligno (véase Contraindicaciones), púrpura de Henoch-Schönlein. Han ocurrido convulsiones, pero no se les ha encontrado relación causal con la levodopa ni con las combinaciones de levodopa y carbidopa. Pruebas de Laboratorio: Se han encontrado anormalidades en las pruebas de laboratorio de creatinina, ácido úrico, fosfatasa alcalina, transaminasas glutámica oxalacética SGOT (AST) y glutámica pirúvica SGPT (ALT) del suero, deshidrogenasa láctica, bilirrubina, nitrógeno ureico en sangre y prueba de Coombs. Se ha reportado disminución en la hemoglobina y hematocrito; elevación de la glucosa en suero, y leucocitos, bacterias y sangre en orina. Las preparaciones de carbidopa y levodopa pueden causar una reacción falsa-positiva a cuerpos cetónicos urinarios, cuando se utiliza una cinta de prueba para la determinación de cetonuria. Esta reacción no se verá alterada al hervir la muestra de orina. Pruebas falso-negativas pueden resultar al usar métodos de glucosa-oxidasa en las pruebas de glucosuria.

Precauciones.

En los pacientes que ya están recibiendo levodopa sola se debe suspender la administración de esta última por lo menos 8 horas antes de iniciar el tratamiento con SINEMET®CR (por lo menos 12 horas antes si estaban recibiendo levodopa sola de liberación lenta). En los pacientes tratados previamente con levodopa sola pueden aparecer discinesias, porque la carbidopa permite que llegue al cerebro más levodopa y, por lo tanto, que se forme más dopamina. La aparición de discinesias puede hacer necesario reducir la dosificación. Así como la levodopa sola, SINEMET®CR puede causar movimientos involuntarios y trastornos mentales. Se cree que estas reacciones son debidas a un aumento de dopamina en el cerebro tras la administración de levodopa. Puede ser necesario reducir la dosificación. En todos los pacientes se debe vigilar cuidadosamente la posible aparición de depresión con tendencias suicidas concomitantes. Se debe tratar con precaución a los pacientes con psicosis pasadas o presentes. SINEMET®CR debe ser empleado con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares o pulmonares graves, asma bronquial, trastornos renales, hepáticos u hormonales, o antecedentes de úlcera péptica o de convulsiones. Se debe tener precaución al administrar SINEMET®CR a pacientes con antecedentes de infarto del miocardio reciente que tengan arritmias residuales auriculares, nodales o ventriculares. En estos pacientes se debe vigilar con especial cuidado la función cardíaca durante el período inicial de administración y ajuste de la dosificación. Los pacientes que sufren glaucoma crónico de ángulo abierto pueden ser tratados con SINEMET®CR con precaución, siempre y cuando se controle bien la presión intraocular y se vigilen cuidadosamente los cambios de dicha presión durante el tratamiento. Se ha observado la aparición de un conjunto de síntomas semejantes al síndrome neuroléptico maligno, con rigidez muscular, aumento de la temperatura corporal, cambios mentales y aumento de la fosfoquinasa de la creatina en el suero, al suspender bruscamente la administración de medicamentos antiparkinsonianos. Por lo tanto, si se reduce o se descontinúa bruscamente la administración de una combinación de carbidopa y levodopa, se debe vigilar cuidadosamente al paciente, en especial si éste está recibiendo neurolépticos. Levodopa ha sido asociada con somnolencia y episodios de adormecimiento. Adormecimiento repentino durante las actividades diarias, en algunos casos sin conciencia de signos de advertencia, ha sido reportado muy raramente. Los pacientes deben ser informados de esto advertidos de tener precaución mientras conducen u operan maquinaria durante el tratamiento con levodopa. Pacientes quienes han experimentado somnolencia y/o un episodio de adormecimiento repentino deben abstenerse de conducir u operar maquinarias. No se recomienda emplear SINEMET®CR para tratar reacciones extrapiramidales causadas por medicamentos. Durante el tratamiento prolongado se recomienda evaluar periódicamente las funciones hepática, hematopoyética, cardiovascular y renal. Melanoma:Los estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un riesgo mayor (aproximadamente 2 - 6 veces) de desarrollar melanoma que la población en general. Si este incremento en el riesgo observado fue debido a la enfermedad de Parkinson u otros factores, como los fármacos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson, no está claro. Por las razones expuestas anteriormente, a los pacientes y los proveedores se les recomienda vigilar los melanomas con frecuencia y de forma regular cuando se utiliza SINEMET CR para cualquier indicación. Idealmente, los exámenes periódicos de la piel deben ser realizados por personas debidamente calificadas (por ejemplo, los dermatólogos). Los pacientes deben ser monitoreados regularmente para el control del desarrollo de trastornos de impulsos. Los pacientes y cuidadores deben estar conscientes del control de los síntomas conductuales relacionados a trastornos de impulsos (como la ludopatía, hipersexualidad, aumento de la libido, compra/gasto compulsivo y bebida/alimentación compulsiva), que han sido reportados en pacientes tratados con agonistas de la dopamina y/u otros tratamientos dopaminérgicos para la enfermedad de Parkinson. Se recomienda la revisión del tratamiento si tales síntomas se desarrollan. Embarazo: Aunque se desconocen los efectos de SINEMET®CR en el embarazo humano, tanto la levodopa como combinaciones de carbidopa y levodopa han causado malformaciones viscerales y esqueléticas en conejos. Por lo tanto, el empleo de SINEMET®CR en mujeres que pueden embarazarse requiere comparar anticipadamente los beneficios que se espera obtener del medicamento con los posibles riesgos si la paciente se embaraza. Madres en período de lactancia: No se sabe si la carbidopa es excretada con la leche humana. En un estudio de una madre amamantando con enfermedad de Parkinson, fue reportada excreción de levodopa en la leche. Debido a que muchos medicamentos sí son excretados por esa vía y a la posibilidad de reacciones adversas graves en los lactantes, se debe decidir si la madre deja de amamantar o de tomar SINEMET CR, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para ella. Uso pediátrico: No se han determinado la seguridad y la eficacia de SINEMET®CR en lactantes y niños, y no se recomienda su uso en pacientes menores de 18 años.

Interacciones.

Se debe tener precaución al emplear SINEMET®CR al mismo tiempo que los siguientes medicamentos: Agentes Antihipertensivos: Al añadir combinaciones de levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa al tratamiento con algunos medicamentos antihipertensivos, aparecieron síntomas de hipotensión postural. Por lo tanto, al iniciar el tratamiento con SINEMET®CR puede ser necesario reajustar la dosificación del medicamento antihipertensivo. Antidepresivos: Ha habido raros casos de reacciones adversas, incluyendo hipertensión y discinesia, al usar al mismo tiempo antidepresivos tricíclicos y combinaciones de carbidopa y levodopa. Respecto de los pacientes que están tomando inhibidores de la monoaminooxidasa, véase Contraindicaciones. Hierro: Estudios demostraron una disminución en la biodisponibilidad de carbidopa y/o levodopa cuando esta es ingerida con sulfato ferroso o gluconato ferroso. Anticolinérgicos: Los anticolinérgicos pueden afectar la absorción del fármaco y por lo tanto la respuesta del paciente. Otros Medicamentos: Antagonistas del receptor de dopamina D2(p. ej., las fenotiazinas, las butirofenonas y risperidona) e isoniazida pueden reducir los efectos terapéuticos de la levodopa, y se ha informado que la fenitoína y la papaverina anulan los efectos beneficiosos de la levodopa en la enfermedad de Parkinson. Por lo tanto, se debe vigilar cuidadosamente la pérdida de respuesta terapéutica en los pacientes que reciban esos medicamentos al mismo tiempo que SINEMET®CR. El tratamiento concomitante con selegilina y carbidopa-levodopa se puede asociar con hipotensión ortostática severa, la cual no es atribuible al tratamiento con carbidopa y levodopa solas (Véase Contraindicaciones). Como la levodopa compite con ciertos aminoácidos, la absorción de levodopa puede ser afectada en pacientes con dieta altamente proteica.

Sobredosificación.

El tratamiento de la sobredosificación aguda de SINEMET®CR es básicamente el mismo que el de la sobredosificación aguda de levodopa; sin embargo, la piridoxina no es eficaz para contrarrestar las acciones de SINEMET®CR. Se debe instalar un monitor electrocardiográfico y vigilar cuidadosamente la posible aparición de arritmias; si es necesario, adminístrese el tratamiento antiarrítmico apropiado. Se debe tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya tomado otros medicamentos además de SINEMET®CR. Hasta ahora, no se ha notificado ninguna experiencia con el empleo de la diálisis, por lo que se ignora su valor en el tratamiento de la sobredosificación.

Presentación.

Sinemet®CR se encuentra disponible en envases de 30 comprimidos de liberación prolongada de 50/200 mg.