NUVARING

Anticonceptivo.

Composición.

Nuvaring contiene 11,7 mg de etonogestrel y 2,7 mg de etinilestradiol. El anillo libera etonogestrel y etinilestradiol a razón de 0,120 mg y 0,015 mg en promedio, respectivamente, las 24 horas durante un período de 3 semanas. Listado de excipientes: Copolímero de acetato de vinil etileno, 28% de acetato de vinilo; Copolímero de acetato de vinil etileno, 9% de acetato de vinilo; Estearato de magnesio. Forma farmacéutica: Anillo vaginal. Nuvaring es un anillo flexible, transparente, incoloro a casi incoloro, con un diámetro externo de 54 mm y un diámetro transversal de 4 mm.

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico:Anillo vaginal con progestágeno y estrógeno, código ATC: G02BB01. Mecanismo de acción: Nuvaring contiene etonogestrel y etinilestradiol. El etonogestrel en un progestágeno derivado de la 19-nortestosterona y se une con gran afinidad a los receptores de la progesterona en los órganos blanco. El etinilestradiol es un estrógeno muy utilizado en productos anticonceptivos. El efecto anticonceptivo de Nuvaring se basa en varios mecanismos, de los cuales el más importante es la inhibición de la ovulación. Eficacia: Se realizaron estudios clínicos a nivel mundial en mujeres entre 18 y 40 años de edad. En estos estudios clínicos, el Índice de Pearl global para Nuvaring asciende a 0,96 (IC 95%: 0,64-1,39) y 0,64 (IC 95%: 0,35-1,07) para el análisis ITT y PP, respectivamente. Estos valores fueron similares a los índices de Pearl obtenidos en los estudios comparativos para el AOC con levonorgestrel/etinilestradiol (LNG/EE) 0,150/0,030 mg y el AOC con drospirenona 7etinilestradiol (DRSP/EE) 3/0,030 mg. Los anticonceptivos combinados administrados por vía oral tienen, además de la protección contra el embarazo, varias propiedades positivas que, junto con las propiedades negativas (ver Advertencias, Efectos no deseados), pueden resultar útiles para decidir el método anticonceptivo. El ciclo es más regular y con frecuencia el sangrado menstrual es menos doloroso y más leve. Esto último puede reducir la aparición de deficiencia de hierro. Además, existe evidencia de reducción del riesgo de cáncer de endometrio y cáncer de ovario. Asimismo, se ha demostrado que los AOCs de mayor concentración (0,05 mg de EE) reducen la incidencia de quistes de ovario, enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedad benigna de la mama y embarazo ectópico. Se requiere confirmación acerca de si estos beneficios también se aplican a los anticonceptivos hormonales de menor concentración. Patrón de sangrado: Se compararon las características del sangrado de Nuvaring con un AOC con 0,150/0,030 mg LNG/EE en más de 1000 mujeres durante un año. Los resultados de este estudio demuestran que la incidencia de manchado o sangrado por disrupción fue significativamente más baja en las usuarias de Nuvaring que en las usuarias de AOC. Además, la incidencia de sangrado limitado exclusivamente al período sin uso de hormonas fue significativamente mayor en las usuarias de Nuvaring. Efectos sobre la densidad mineral ósea: Se evaluaron los efectos de Nuvaring (n=76) sobre la densidad mineral ósea (DMO) en comparación con un dispositivo intrauterino (DIU) no hormonal (n=31) en mujeres durante un período de dos años. No se observaron efectos adversos sobre la masa ósea. Población pediátrica: No ha sido estudiada la seguridad y eficacia de Nuvaring en adolescentes menores de 18 años. Propiedades farmacocinéticas: Etonogestrel: Absorción: El etonogestrel que libera Nuvaring se absorbe rápidamente por la mucosa vaginal. Aproximadamente 1 semana después de la inserción, se alcanzan concentraciones séricas máximas de etonogestrel de alrededor de 1.700 pg/mL Las concentraciones séricas presentan pequeñas fluctuaciones y disminuyen lentamente hasta alrededor de 1600 pg/mL después de una semana, 1500 pg/mL después de 2 semanas y 1.400 pg/mL al cabo de 3 semanas de uso. La biodisponibilidad absoluta es de alrededor del 100%, la cual es más elevada que luego de la administración por vía oral. Se midieron los niveles cervicales e intrauterinos de etonogestrel en una pequeña cantidad de mujeres que utilizaban Nuvaring o un anticonceptivo oral que contenía 0,150 mg de desogestrel y 0,020 mg de etinilestradiol. Los niveles observados fueron comparables. Distribución: El etonogestrel se une a la albúmina sérica y a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). El volumen de distribución aparente de etonogestrel es de 2,3 L/kg. Metabolismo: El etonogestrel se metaboliza por las vías conocidas del metabolismo de esteroides. El aclaramiento aparente del suero es de alrededor de 3,5 L/h. No se observó interacción directa con la administración concomitante de etinilestradiol. Eliminación: Los niveles séricos de etonogestrel disminuyen en dos fases. La fase de eliminación terminal se caracteriza por una vida media de aproximadamente 29 horas. El etonogestrel y sus metabolitos se excretan en una relación orina/bilis de alrededor de 1,7:1. La vida media de excreción de metabolitos es de alrededor de 6 días. Etinilestradiol: Absorción: El etinilestradiol que libera Nuvaring se absorbe rápidamente por la mucosa vaginal. Aproximadamente 3 días después de la inserción, se alcanzan concentraciones séricas máximas de alrededor de 35 pg/mL y disminuyen a 19 pg/mL después de una semana, 18 pg/mL después de 2 semanas y 18 pg/mL después de 3 semanas de uso. La biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 56%, la cual es comparable a la administración oral de etinilestradiol. Se midieron los niveles cervicales e intrauterinos de etonogestrel en una pequeña cantidad de mujeres que utilizaban Nuvaring o un anticonceptivo oral que contenía 0,150 mg de desogestrel y 0,020 mg de etinilestradiiol. Los niveles observados fueron comparables. Se midieron los niveles de etinilestradiol en un estudio aleatorizado comparativo con Nuvaring (liberación diaria de 0,015 mg de EE), un parche transdémico (norelgestromina/EE, liberación diaria de 0,020 mg de EE) y un AOC (levonorgestrel/EE, liberación diaria de 0,030 mg de EE) durante un ciclo en mujeres sanas. La exposición sistemática mensual a etinilestradiol (AUC0-∞) de observada con el parche y con del AOC, con valores de 10,9; 37,4 y 22,5 ng.h/mL, respectivamente. Distribución: El etinilestradiol se une en gran medida pero inespecíficamente a la albúmina sérica. Se determinó un volumen de distribución aparente de alrededor de 15 L/kg. Metabolismo: El etinilestradiol se metaboliza principalmente por hidroxilación aromática, pero se forma una gran variedad de metabolitos hidroxilados y metilados. Estos están presentes como metabolitos libres y como conjugados glucurónidos y sulfato. El aclaramiento aparente es de alrededor de 35 L/h. Eliminación: Los niveles séricos del etinilestradiol disminuyen en 2 fases. La fase de eliminación terminal se caracteriza por una gran variación individual en la vida media, lo cual da como resultado una mediana de vida media de aproximadamente 34 horas. No se excreta etinilestradiol sin cambios; los metabolitos del etinilestradiol se excretan en una relación orina: bilis de 1,3:1. La vida media de la excreción de metabolitos es de alrededor de 1,5 días. Poblaciones especiales: Población pediátrica: No ha sido estudiada la farmacocinética de Nuvaring en mujeres adolescentes postmenárquicas menores de 18 años. Efecto de la insuficiencia renal: No se han realizado estudios para evaluar el efecto de la enfermedad renal en la farmacocinética de Nuvaring. Efecto de la insuficiencia hepática: No se han realizado estudios para evaluar el efecto de la enfermedad hepática en la farmacocinética de Nuvaring. Sin embargo, las hormonas esteroides pueden ser mal metabolizadas en mujeres con función hepática alterada. Grupos étnicos: No existen estudios formales realizados para evaluar la farmacocinética de los grupos étnicos. Datos preclínicos de seguridad: Los datos no clínicos con etonogestrel y etinilestradiol no revelaron un peligro especial para los seres humanos de acuerdo con los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad de dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad reproductiva, además de los ya conocidos para el hombre. Sin embargo, se deberá tener en mente que los esteroides sexuales pueden promover el crecimiento de ciertos tejidos y tumores hormonodependientes.

Indicaciones.

Anticoncepción.

Dosificación.

Posología: Para lograr la efectividad anticonceptiva Nuvaring debe ser usado según las indicaciones (Ver Cómo usar Nuvaring y Cómo iniciar el uso de Nuvaring). Población pediátrica: La seguridad y eficacia de Nuvaring en adolescentes menores de 18 años no ha sido estudiada. Cómo usar Nuvaring: Nuvaring puede ser insertado en la vagina por la misma mujer. El médico deberá informar a la mujer respecto de la forma de insertar y extraer Nuvaring. La mujer deberá elegir la posición que le sea más cómoda para su inserción, por ejemplo, de pie con una pierna levantada, en cuclillas o recostada. Deberá comprimir el anillo Nuvaring e insertarlo en la vagina hasta que lo sienta cómodo. La posición exacta de Nuvaring en la vagina no es decisiva para el efecto anticonceptivo del anillo (ver Figuras 1-4). Una vez que Nuvaring haya sido insertado (ver Cómo iniciar el uso de Nuvaring) se lo deja en la vagina en forma continua durante 3 semanas. Es un buen hábito que la mujer verifique regularmente la presencia de Nuvaring. Si Nuvaring es expulsado accidentalmente, la mujer deberá seguir las instrucciones proporcionadas en Qué hacer si el anillo está temporalmente fuera de la vagina (para más información, ver también Expulsión). Nuvaring debe ser extraído después de 3 semanas de uso el mismo día de la semana en el que el anillo fue insertado. Después de un período de una semana sin usar el anillo, se inserta otro anillo (por ejemplo, si Nuvaring se inserta un miércoles alrededor de las 22:00hrs, el anillo deberá ser extraído también un miércoles, 3 semanas después, aproximadamente a las 22:00hrs. El miércoles siguiente se deberá insertar un nuevo anillo). Nuvaring puede ser extraído enganchando el anillo con el dedo índice o sujetando el anillo entre los dedos índice y medio y tirando del mismo (Figura 5). El anillo usado deberá ser colocado en el sobre (mantener fuera del alcance de los niños y mascotas) y ser desechado como se describe en Conservación. El sangrado por supresión usualmente comienza dos a tres días después de la extracción de Nuvaring y puede no haber finalizado completamente antes de insertar el siguiente anillo.

Cómo iniciar el uso de Nuvaring: Sin uso de anticonceptivo hormonal en el ciclo precedente: Nuvaring debe ser insertado el primer día del ciclo natural de la mujer (es decir, el primer día de la menstruación). Se puede comenzar los días 2-5, pero durante el primer ciclo se recomienda el uso adicional de un método de barrera durante los primeros 7 días de uso de Nuvaring. Cambio desde un anticonceptivo hormonal combinado: La mujer deberá insertar Nuvaring como máximo al día siguiente del intervalo usual sin comprimidos, sin parche o con placebo del anticonceptivo hormonal combinado anterior. Si la mujer utilizó su método anterior de manera sistemática y correcta y está razonablemente segura de que no está embarazada, también puede cambiar de su anticonceptivo hormonal combinado anterior cualquier día del ciclo. El intervalo sin uso de hormonas del método anterior nunca deberá prolongarse más allá del tiempo recomendado. Cambio desde un método con progestágeno solo (minipíldora, implante o inyección) o de dispositivo intrauterino con liberación de progestágeno (DIU): La mujer puede cambiar cualquier día si toma la minipíldora (de un implante o DIU deberá cambiar el día de su extracción y de un inyectable, cuando se debería aplicar la siguiente inyección) pero en todos estos casos deberá utilizar un método de barrera adicional durante los primeros 7 días de uso de Nuvaring. Después de un aborto en el primer trimestre: La mujer puede empezar inmediatamente. En este caso, no es necesario tomar medidas anticonceptivas adicionales. Si se considera que un cambio inmediato no es aconsejable, la mujer deberá seguir las recomendaciones proporcionadas en Sin uso de anticonceptivo hormonal en el ciclo precedente. Mientras tanto, se le deberá recomendar el uso de un método anticonceptivo alternativo. Luego del parto o de un aborto en el segundo trimestre: En el caso de mujeres que amamantan, ver Fertilidad, embarazo y lactancia. Se deberá recomendar a las mujeres que comiencen durante la cuarta semana posterior al parto o a un aborto en el segundo trimestre. Si se empieza más tarde, se deberá recomendar a la mujer que use un método de barrera adicional durante los primeros 7 días de uso de Nuvaring. Sin embargo, si ya ha tenido relaciones sexuales, deberá excluirse la posibilidad de embarazo o la mujer deberá esperar hasta su primer período menstrual, antes de comenzar a usar Nuvaring. Desviaciones del régimen recomendado: La eficacia anticonceptiva y el control del ciclo pueden verse comprometidos si la mujer se desvía del régimen recomendado. Para evitar la pérdida de la eficacia anticonceptiva en el caso de desviación, se puede recomendar lo siguiente: Qué hacer en el caso de un intervalo prolongado sin uso del anillo: La mujer deberá insertarse un nuevo anillo apenas lo recuerde. Además, durante los 7 días siguientes deberá utilizar un método de barrera, como por ejemplo un condón. Si ha mantenido relaciones sexuales durante el intervalo sin uso del anillo, se deberá considerar Ia posibilidad de un embarazo. Cuanto mayor sea el intervalo sin uso del anillo, mayor es el riesgo de embarazo. Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina: Nuvaring deberá permanecer en la vagina en forma continua durante un período de 3 semanas. Si el anillo es expulsado accidentalmente se puede enjuagar con agua fría a tibia (no caliente) y reinsertar de inmediato. Si Nuvaring estuvo fuera de la vagina durante menos de 3 horas, no disminuye la eficacia anticonceptiva. La mujer deberá volver a insertar el anillo cuanto antes, pero a más tardar dentro de las 3 horas. Si Nuvaring ha estado fuera de la vagina, o se sospecha que estuvo fuera de al vagina durante más de 3 horas en la primera o la segunda semana de uso, la eficacia anticonceptiva puede disminuir. La mujer deberá volver a insertar el anillo apenas lo recuerde. Se deberá utilizar un método de barrera, como por ejemplo un condón, hasta que Nuvaring haya permanecido en la vagina en forma continua durante 7 días. Cuanto mayor sea el tiempo que Nuvaring haya estado fuera de la vagina y cuanto más cerca esté del intervalo sin uso del anillo, mayor es el riesgo de embarazo. Si Nuvaring ha estado fuera de la vagina, o se sospecha que estuvo fuera de al vagina por más de 3 horas durante la tercera semana del período de uso de tres semanas, la eficacia anticonceptiva puede disminuir. La mujer deberá desechar ese anillo y elegir una de las siguientes dos opciones: 1. Insertar un nuevo anillo inmediatamente. Nota:La inserción de un nuevo anillo dará inicio al siguiente período de uso de 3 semanas. La mujer puede no experimentar sangrado por supresión del ciclo anterior. Sin embargo, puede ocurrir manchado o sangrado inesperado. 2. Tener sangrado por supresión e insertar un nuevo anillo en un lapso no superior a 7 días después (7x24 horas) de la extracción o la expulsión del anillo anterior. Nota:Sólo se deberá elegir esta opción si el anillo fue utilizado en forma continua durante los 7 días precedentes. Qué hacer en el caso de prolongación del período de uso del anillo: Siempre y cuando Nuvaring haya sido utilizado durante 4 semanas como máximo, la eficacia anticonceptiva continúa siendo adecuada. La mujer puede mantener su intervalo de una semana sin uso del anillo y posteriormente insertarse uno nuevo. Si Nuvaring ha estado colocado durante más de 4 semanas, la eficacia anticonceptiva puede disminuir y se deberá excluir la posibilidad de embarazo antes de insertar un nuevo Nuvaring. Si la mujer no ha cumplido con el régimen recomendado y posteriormente no se presenta sangrado por supresión en el siguiente intervalo sin uso del anillo, se deberá excluir la posibilidad de embarazo antes de insertar un nuevo Nuvaring. Cómo cambiar períodos o retrasar un sangrado: Para retrasar un sangrado, la mujer puede insertar un nuevo anillo sin dejar un intervalo de descanso. Nuevamente, el siguiente anillo puede ser utilizado hasta 3 semanas. La mujer puede experimentar sangrado o manchado. A continuación, se reanuda el uso habitual de Nuvaring después del intervalo usual sin uso del anillo. Para cambiar su sangrado a otro día de la semana diferente al que la mujer está habituada con su esquema actual, se le puede recomendar que acorte el siguiente intervalo sin anillo cuantos días desee. Cuanto más corto sea el intervalo sin anillo, mayor será el riesgo de no tener sangrado por supresión y experimentar sangrado inesperado y manchado durante el uso del siguiente anillo.

Contraindicaciones.

Nuvaring no deberá ser utilizado en presencia de cualquiera de las condiciones que se enumeran a continuación. En el caso de aparecer por primera vez cualquiera de estas condiciones durante el uso de Nuvaring, se lo deberá extraer de inmediato. Presencia o antecedentes de trombosis venosa, con o sin embolia pulmonar. Presencia o antecedentes de trombosis arteriales (por ej., accidente vascular encefálico, infarto de miocardio) o prodromos de una trombosis (por ej, angina de pecho o ataque isquémico transitorio). Predisposición conocida para trombosis venosa o arterial, con o sin compromiso hereditario como por ejemplo resistencia a la Proteína C, deficiencia de la proteína S, hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolipídicos (anticuerpos anticadiolipina, anticoagulante lúpico). Antecendentes de migraña con síntomas neurológicos focales. Diabetes mellitus con compromiso vascular. La presencia de un factor de riesgo severo o de múltiples factores de riesgo para trombosis venosa o arterial también puede constituir una contraindicación (ver Advertencias). Pancreatitis o antecedentes de la misma si está asociada con hipertrigliceridemia severa. Presencia o antecedentes de enfermedad hepática severa en la medida en que los valores de la función hepática no se hayan normalizado. Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o malignos). Conocimiento o sospecha de condiciones malignas de los órganos genitales o las mamas sin son influenciadas por los esteroides sexuales. Sangrado vaginal no diagnosticado. Conocimiento o sospecha de embarazo. Hipersensibilidad a las sustancias activas o a cualquiera de los componentes de Nuvaring descritos en Composición.

Efectos indeseables.

Los efectos no deseados más serios asociados con el uso de anticonceptivos hormonales se listan en Advertencias. En la tabla siguiente se listan las reacciones adversas que han sido informados en usuarias de Nuvaring. Para describir un determinado evento adverso se lista el término más apropiado del MedDRA (versión 11.0). Los sinónimos o las condiciones relacionadas no están listados, pero también deberán tenerse en cuenta.

Advertencias.

Si se presentan cualquiera de las condiciones/factores de riesgo mencionados a continuación, se deberán considerar los beneficios del uso de Nuvaring frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular y discutirlos con la paciente antes de que decida comenzar a utilizarlo. En el caso de que se agrave, exacerbe o aparezca por primera vez cualquiera de estas condiciones o factores de riesgo, la mujer deberá consultar al médico. El médico deberá, entonces, decidir si se debe discontinuar su uso. Trastornos circulatorios: El uso de anticonceptivos hormonales ha sido asociado con la ocurrencia de Trombosis venosa (Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) y trombosis arterial y complicaciones asociadas, algunas veces con consecuencias fatales. El uso de cualquier anticonceptivo oral combinado conlleva mayor riesgo de tromboembolia venosa (TEV) en comparación con el no uso. El mayor riesgo de TEV es más elevado durante el primer año de uso de un anticonceptivo oral combinado. Los datos de un gran estudio prospectivo de cohortes de seguridad de varios anticonceptivos orales combinados sugieren que este aumento en el riesgo, en comparación a la de los no-usuarios de AOC, es mayor durante los primeros 6 meses de uso de AOC y está presente inicialmente después de iniciar o reiniciar un AOC (a raíz de 4 semanas o un mayor intervalo libre de píldora) el mismo AOC o uno diferente. Este riesgo aumentado es inferior al riesgo de TEV asociado con el embarazo, el cual se calcula que es de 5 a 20 casos cada 10.000 mujeres-año. El TEV es fatal en el 1-2% de los casos. La siguiente figura muestra el riesgo de desarrollar una TEV en mujeres que no están embarazadas y no usan anticonceptivos orales, mujeres que usan anticonceptivos orales, mujeres embarazadas y mujeres en período de postparto. Para poner el riesgo de desarrollar una TEV en perspectiva: si 10.000 mujeres que no están embarazadas y que no usan anticonceptivos orales son seguidas durante un año, entre 1 y 5 de estas mujeres desarrollarán una TEV.

En los estudios necesarios o patrocinados por las agencias reguladoras, las ususarias de Nuvaring tuvieron un riesgo de TEV similares a las usuarias de AOC (ver tabla abajo para los cocientes de riesgo ajustados). Un gran estudio prospectivo, observacional, el Vigilancia Activa Transatlántica sobre la Seguridad Cardiovascular de Nuvaring (TASC por sus siglas en inglés), investigaron el riesgo de TEV para las nuevas usuarias, cambiantes y las que recomienzan con Nuvaring y AOC en una población representativa de las usuarias clínicas de rutina. Las mujeres fueron seguidas durante 24 a 48 meses. Los resultados mostraron un riesgo similar de TEV entre los usuarios de Nuvaring (incidencia TEV 8,3 por 10.000 mujeres-año) y mujeres que utilizan anticonceptivos orales combinados (incidencia TEV 9,2 por 10.000 mujeres-año). Para las mujeres que utilizan anticonceptivos orales combinados, con exclusión de desogestrel (DSG), gestodeno (GSD) y drosperinona (DRSP), la incidencia de TEV fue de 8,9 por 10.000 mujeres-año. Un estudio de cohorte retrospectivo con datos de cuatro planes de salud en los EE.UU. ("estudio financiado por FDA") mostró una incidencia de TEV para los nuevos usuarios de Nuvaring de 11,4 casos por 10.000 mujeres-año y para las nuevas usuarias de levonorgestrel (LNG)-que contiene AOC de 9,2 casos por 10.000 mujeres-año.

Muy raramente se han informado casos de trombosis en otros vasos sanguíneos, por ej. venas y arterias hepáticas, mesentéricas, renales, cerebrales o retinales, en las usuarias de AOCs. No hay consenso acerca de si la aparición de estos eventos está asociada con el uso de AOCs. Los síntomas de trombosis venosa o arterial pueden incluir:dolor y/o edematización unilateral en miembros inferiores; dolor torácico severo repentino, con o sin irradiación al brazo izquierdo; dificultad respiratoria repentina; tos de comienzo súbito; cualquier cefalea inusual, severa, prolongada; pérdida repentina de la visión en forma parcial o total; diplopía; lenguaje cercenado o afasia, vértigo, síncope con o sin epilepsia focal, debilidad o entumecimiento muy marcado que afecta repentinamente un lado o una parte del cuerpo, trastornos motores, abdomen 'agudo'. El riesgo de tromboembolia aumenta con: el avance de la edad; antecedentes familiares positivos (es decir, un hermano o progenitor que alguna vez haya tenido tromboembolia venosa a una edad relativamente joven). Si se sospecha predisposición hereditaria, la mujer deberá ser derivada a un especialista para asesoramiento antes de que ella tome una decisión sobre el uso de cualquier anticonceptivo hormonal; inmovilización prolongada, cirugía mayor, cualquier cirugía de miembros inferiores, o trauma mayor. En estos casos, se recomienda interrumpir el uso (en el caso de cirugía electiva por lo menos con cuatro semanas de anticipación) y no reanudarlo hasta dos semanas después de recuperar la movilidad por completo. obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2) y posiblemente también con tromboflebitis superficial y venas varicosas. No existe consenso acerca del posible papel de estas condiciones en la etiología de la trombosis venosa. El riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales aumenta con:el avance de la edad; el tabaquismo (el riesgo es mayor cuanto mayor sea el consumo de tabaco y la edad, especialmente en mujeres mayores de 35 años); dislipoproteinemia; obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2); hipertensión; migraña; cardiopatía valvular; fibrilación auricular; antecedentes familiares positivos (es decir, un hermano o progenitor que alguna vez haya tenido tromboembolia arterial a una edad relativamente joven). Si se sospecha predisposición hereditaria, la mujer deberá ser derivada a un especialista para asesoramiento antes de que ella tome una decisión sobre el uso de cualquier anticonceptivo hormonal. Los factores bioquímicos que pueden ser indicadores de predisposición hereditaria o adquirida para trombosis venosa o arterial incluyen resistencia a la Proteína C Activada (APC), hiperhomocisteinemia, deficiencia de antitrombina-III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, anticuerpos antifosfolipídicos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico). Otras condiciones médicas que estuvieron asociadas con eventos adversos circulatorios incluyen diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, síndrome urémico hemolítico, enfermedad inflamatoria crónica intestinal (por ej., enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y anemia de células falciformes. Debe considerarse el aumento de riesgo de tromboembolia en el puerperio (ver Embarazo y lactancia). Un aumento de la frecuencia o la severidad de la migraña durante el uso de anticonceptivos hormonales (que puede ser prodrómico de un evento vascular encefálico) puede ser una razón para interrumpir de inmediato el uso de anticonceptivos hormonales. Las mujeres que usan anticonceptivos hormonales combinados (AHC) deben ser aconsejadas para contactar a su médico en caso de posibles síntomas de trombosis. En caso de sospecha o confirmación de trombosis, el uso de AHC debe interrumpirse. Un método anticonceptivo adecuado debe ser iniciado debido a la teratogenicidad del tratamiento anticoagulante (cumarinas). Tumores: El factor de riesgo más importante para cáncer de cuello de útero es la infección por virus papiloma humano (HPV) persistente. Los estudios epidemiológicos han indicado que el uso de AOCs a largo plazo contribuye a este aumento del riesgo pero todavía existe incertidumbre acerca del grado en el cual este hallazgo es atribuible a efectos confusos, como un aumento del screening cervical y diferencias en la conducta sexual, incluido el uso de anticonceptivos de barrera, o una asociación causal. Se desconoce la relación entre este efecto y Nuvaring. Un metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos informó que existe un ligero aumento del riesgo relativo (RR = 1,24) de que se diagnostique cáncer de mama en mujeres que actualmente emplean AOCs. Este aumento del riesgo desaparece gradualmente durante el curso de los 10 años posteriores al cese del uso de AOCs. Debido a que el cáncer de mama es raro en mujeres de menos de 40 años, el aumento en el número de diagnósticos de cáncer de mama en usuarias actuales y recientes de AOCs es bajo en relación con el riesgo global de cáncer de mama. Los casos de cáncer de mama diagnosticados en usuarias de AOCs tienden a ser clínicamente menos avanzados que los diagnosticados en mujeres que nunca los utilizaron. El patrón observado de riesgo aumentado puede deberse a un diagnóstico más precoz de cáncer de mama entre las usuarias de AOCs, los efectos biológicos de los mismos o a una combinación de ambos. En raros casos, se han observado tumores hepáticos benignos y, aún más raramente, malignos, en usuarias de AOCs. En casos aislados, estos tumores han causado hemorragias intraabdominales con riesgo de vida. Por lo tanto, en el diagnóstico diferencial de usuarias de Nuvaring que presentaran dolor severo en abdomen alto, hepatomegalia o signos de hemorragia intraabdominal, se deberá considerar la existencia de un tumor hepático. Otras condiciones: Las mujeres con hipertrigliceridemia, o antecedentes familiares de la misma, pueden tener mayor riesgo de pancreatitis durante el uso de anticonceptivos hormonales. Si bien en muchas mujeres que usan anticonceptivos hormonales se han observado pequeños aumentos de la presión arterial, rara vez éstos son clínicamente relevantes. No se ha establecido una relación definitiva entre el uso de anticonceptivos hormonales y la hipertensión clínica. Sin embargo, si durante el uso de Nuvaring se presenta hipertensión clínicamente significativa de manera sostenida, es prudente que el médico suspenda el uso del anillo y trate la hipertensión. Cuando se considere apropiado, se puede reanudar el uso de Nuvaring si se logran valores normales de la presión arterial con el tratamiento antihipertensivo. Se ha informado la manifestación o agravamiento de las siguientes condiciones tanto durante el embarazo como durante el uso de anticonceptivos hormonales, aunque no se ha demostrado en forma concluyente una asociación con su uso: ictericia y/o prurito relacionado con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome urémico hemolítico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de la audición por otoesclerosis; angioedema (hereditario). Las alteraciones agudas o crónicas de la función hepática pueden requerir la interrupción del uso de Nuvaring hasta que los marcadores de la función hepática se normalicen. La recurrencia de ictericia colestásica y/o prurito relacionado con colestasis, que aparecieron por primera vez durante el embarazo o coincidieron con el uso previo de esteroides sexuales requiere la discontinuación del anillo. Si bien los estrógenos y los progestágenos pueden tener un efecto sobre la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no se ha demostrado la necesidad de alterar el régimen terapéutico en pacientes con diabetes que utilizan anticonceptivos hormonales. Sin embargo, las mujeres con diabetes que usan Nuvaring deberán ser monitoreadas con cuidado, especialmente durante los primeros meses de uso. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa han estado asociadas con el uso de anticonceptivos hormonales. Ocasionalmente, puede presentarse cloasma, en especial en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma deberán evitar la exposición al sol o a los rayos ultravioleta durante el uso de Nuvaring. Si una mujer padece cualquiera de las siguientes condiciones no podrá insertarse Nuvaring en forma correcta o podrá de hecho perder el anillo: prolapso uterino, cistocele y/o rectocele, estreñimiento severo o crónico. Muy rara vez se informó la inserción accidental de Nuvaring en la uretra y que posiblemente llegue a la vejiga. Por lo tanto, en caso de síntomas de cistitis el diagnóstico diferencial deberá considerar una ubicación incorrecta. Durante el uso de Nuvaring, las mujeres ocasionalmente pueden experimentar vaginitis. No existen indicios de que la eficacia de Nuvaring se vea afectada por el tratamiento de la vaginitis, ni que el uso de Nuvaring afecte el tratamiento de la vaginitis (ver Interacciones). Muy rara vez se ha informado adhesión del anillo al tejido vaginal, que requiera la extracción por parte del médico. Examen médico/consulta médica:Antes de iniciar o reiniciar el uso de Nuvaring se deberá confeccionar una historia clínica completa (incluidos los antecedentes médicos familiares) y se deberá excluir la posibilidad de embarazo. La presión arterial y el examen físico deberán estar orientados por las Contraindicaciones y las Advertencias. Se deberá recomendar a la mujer que lea cuidadosamente el prospecto y que siga las recomendaciones proporcionadas. La frecuencia y la naturaleza de otros controles periódicos deberán basarse en las pautas de práctica clínica establecida y adaptadas a cada mujer. Se deberá informar a las mujeres que Nuvaring no protege contra las infecciones por HIV (SIDA) y otras enfermedades de transmisión sexual. Disminución de la eficacia: La eficacia de Nuvaring puede disminuir en el caso de incumplimiento (ver Desviaciones del régimen recomendado), o medicación concomitante (ver Interacciones). Disminución del control de los ciclos: Durante el uso de Nuvaring puede producirse sangrado irregular (manchado o sangrado inesperado). Si se producen irregularidades del sangrado después de ciclos previamente regulares durante el uso de Nuvaring de acuerdo con el régimen recomendado, entonces se deberán considerar causas no hormonales, y se indica aplicar medidas diagnósticas adecuadas para excluir una malignidad o embarazo. Estas pueden incluir legrado. Durante el período sin anillo, puede no presentarse sangrado por supresión en algunas mujeres. Si Nuvaring ha sido utilizado de acuerdo con las instrucciones descriptas en Dosificación, es improbable que la mujer quede embarazada. Sin embargo, si Nuvaring no ha sido utilizado siguiendo estas instrucciones antes de la primera falta de sangrado por supresión o si se han producido dos faltas, se debe excluir la posibilidad de embarazo antes de continuar con el uso de Nuvaring. Exposición masculina a etinilestradiol y etonogestrel: No se han estudiado el grado y el posible papel farmacológico de la exposición de las parejas sexuales masculinas al etinilestradiol y al etonogestrel a través de la absorción peneana. Rotura del anillo: Raramente se ha informado que Nuvaring pierda la conexión durante su uso (ver Interacciones). Debido a que el núcleo de Nuvaring es sólido, su contenido se mantendrá intacto y la liberación de hormonas no se verá significativamente afectada. En el caso de desconexión del anillo, es probable que el mismo sea expulsado (ver Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina). En el caso de rotura de Nuvaring, la mujer deberá desechar el anillo y reemplazarlo con uno nuevo. Expulsión:Se ha informado expulsión de Nuvaring, por ejemplo si el anillo no fue insertado correctamente, al retirar un tampón, durante las relaciones sexuales, o en el caso de estreñimiento severo o crónico. Por lo tanto, es un buen hábito que la mujer verifique regularmente la presencia de Nuvaring. En el caso de expulsion accidental de Nuvaring, la mujer deberá seguir las instrucciones proporcionadas en el Punto Qué hacer si el anillo está temporalmente fuera de la vagina.

Interacciones.

Las interacciones entre anticonceptivos hormonales y otros productos medicinales pueden dar lugar a hemorragia inesperada y/o falla anticonceptiva. Se han comunicado las siguientes interacciones en la literatura. Metabolismo hepático:pueden producirse interacciones con productos medicinales que inducen enzimas microsomales, lo cual puede dar como resultado un aumento de la eliminación de las hormonas sexuales (por ej. fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina, rifampicina, y posiblemente también oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos que contienen hierba de San Juan). Las mujeres en tratamiento con algunos de estos fármacos deberán utilizar temporalmente un método de barrera además de Nuvaring o elegir otro método anticonceptivo. Con fármacos inductores de enzimas microsomales hepáticas, se deberá utilizar un método de barrera durante el tiempo de administración de la droga concomitante y durante 28 días después de su discontinuación. Si la administración concomitante del fármaco se extiende más allá de las 3 semanas de un ciclo con anillo, se debe insertar el siguiente anillo de inmediato sin dejar el período habitual sin uso del anillo. También se han informado fallas del anticonceptivo con el uso de antibióticos como las penicilinas y las tetraciclinas. Aún no se ha elucidado el mecanismo de este efecto. En un estudio de interacción farmacocinética, la administración oral de amoxicilina (875 mg, dos veces al día) o doxiciclina (200 mg el día 1, seguidos por 100 mg diarios) durante 10 días con el uso de Nuvaring, no afectó significativamente la farmacocinética del etonogestrel y el etinilestradiol (EE). Las mujeres que reciben tratamiento con antibióticos (excepto amoxicilina y doxiciclina) deberán utilizar el método de barrera hasta 7 días después de la discontinuación. Si la administración concomitante del fármaco se extiende más allá de las 3 semanas de un ciclo con anillo, se debe insertar el siguiente anillo de inmediato sin dejar el período habitual sin uso del anillo. Sobre la base de los datos farmacocinéticos, es improbable que la administración vaginal de antimicóticos y espermicidas afecte la eficacia anticonceptiva y la seguridad de Nuvaring. Durante el uso concomitante de óvulos antimicóticos la posibilidad de rotura del anillo puede ser ligeramente mayor (ver Rotura del anillo). Los anticonceptivos hormonales pueden interferir con el metabolismo de otras drogas. Por consiguiente, las concentraciones plasmáticas y tisulares pueden ya sea aumentar (por ej., la ciclosporina) o disminuir (por ej., lamotrigina). Se deberá consultar la información para prescribir de las medicaciones concomitantes para identificar posibles interacciones. Pruebas de laboratorio: El uso de esteroides anticonceptivos puede incidir en los resultados de determinadas pruebas de laboratorio, incluyendo los parámetros bioquímicos de las funciones hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de proteínas transportadoras (por ej. globulina transportadora de corticosteroides y globulina transportadora de hormonas sexuales), fracciones lipídicas / lipoproteicas, variables del metabolismo de los carbohidratos y variables de la coagulación y fibrinólisis. En general, los cambios permanecen dentro del rango de valores de laboratorio normales. Interacción con tampones: Los datos farmacocinéticos demuestran que el uso de tampones no afecta la absorción sistémica de las hormonas liberadas por Nuvaring. En raras ocasiones Nuvaring podría ser expulsado al retirar un tampón (ver Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina). Fertilidad, embarazo y lactancia: Fertilidad: Nuvaring está indicado para la prevención del embarazo. Si la mujer quiere dejar de usar Nuvaring porque quiere quedar embarazada, se recomienda esperar hasta que tenga un período natural antes de intentar concebir, ya que le ayudará a calcular el momento en que el bebé nacerá. Embarazo: Nuvaring no está indicado durante el embarazo. En el caso de que produzca un embarazo con Nuvaring in situ, se deberá extraer el anillo. Estudios epidemiológicos extensos no revelaron un aumento del riesgo de defectos de nacimiento en los hijos de mujeres que usaban AOCs antes del embarazo, ni de efecto teratogénico cuando los AOCs fueron utilizados en forma inadvertida durante los primeros meses del embarazo. Si bien esto probablemente se aplica a todos los AOCs, no resulta claro si también es el caso de Nuvaring. Un estudio clínico en una pequeña cantidad de mujeres demostró que, a pesar de que se administra por vía intravaginal, las concentraciones intrauterinas de los esteroides anticonceptivos de Nuvaring son similares a los niveles observados en las usuarias de AOCs (ver Farmacología, Propiedades farmacocinéticas). No se ha informado experiencia clínica sobre los resultados de embarazos expuestos a Nuvaring. Lactancia: Los estrógenos pueden influir en la lactancia debido a que éstos pueden reducir la cantidad de leche materna y modificar su composición. Por consiguiente, en general no se deberá recomendar el uso de Nuvaring hasta finalizar el período de lactancia materna. Pueden excretarse en la leche materna pequeñas cantidades de los esteroides anticonceptivos y/o sus metabolitos; sin embargo, no se ha demostrado que ello afecte de manera adversa la salud del lactante. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria: Sobre la base del perfil farmacodinámico, se espera que Nuvaring no influya en la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria.

Conservación.

Antes de la dispensación: 36 meses, almacenar entre 2°C a 8°C. Al momento de la dispensación: El farmacéutico o la usuaria coloca la fecha de dispensación en la caja. El producto no deberá ser insertado después de 4 meses desde la fecha de dispensación o después de la fecha de vencimiento, cualquiera que ocurra primero. Después de la dispensación: 4 meses, no almacenar a temperaturas superiores a los 30°C. Conservar en el envase original. Incompatibilidades: No aplicable. Período de estabilidad: El período de estabilidad de Nuvaring es de 40 meses, si se lo almacena de acuerdo con las instrucciones mencionadas. Instrucciones de uso, manipulación y eliminación: Ver Dosificación. La persona a cargo de la dispensación debe indicar la fecha de venta en el envase. Para la presentación de 3 anillos se recomienda indicar esta fecha en la caja así como también en el sobre. Nuvaring no deberá ser insertado después de transcurridos 4 meses desde la fecha de venta o la fecha de vencimiento, lo que ocurra primero. Después de su extracción, Nuvaring deberá ser colocado nuevamente en el sobre resellable y eliminado en el cesto de basura común para evitar el contacto accidental. Nuvaring no deberá ser arrojado al inodoro.

Sobredosificación.

No se han informado efectos nocivos serios luego de una sobredosis de anticonceptivos hormonales. Los síntomas que pueden presentarse en este caso son:náuseas, vómitos y, en jovencitas, hemorragia vaginal leve. No existen antídotos y el tratamiento deberá ser sintomático.

Presentación.

Sobre que contiene un Nuvaring. El sobre está hecho de papel de aluminio con una capa interior de polietileno de baja densidad y una capa exterior de poliéster. El sobre es resellable y a prueba de agua. El sobre está envasado junto con el prospecto en una caja de cartón impreso. Cada caja contiene x anillos.