ESMERON

Bloqueador neuromuscular.

Composición.

Cada ml de Esmeron contiene 10 mg de bromuro de rocuronio. Para una lista completa de los excipientes, ver Lista. Forma farmacéutica: Solución inyectable. pH: 3,8-4,2. Listado de excipientes: Esmeron contiene los siguientes excipientes: Acetato de sodio (para ajuste del pH), Cloruro de sodio, Acido acético (para ajuste del pH), Agua. Sin conservantes.

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico (código ATC):Miorrelajantes, agentes de acción periférica. Código ATC:M03AC09. Mecanismo de acción: Esmeron (bromuro de rocuronio) es un agente bloqueador neuromuscular no despolarizante con acción intermedia de comienzo rápido, que posee todas las acciones farmacológicas características de esta clase de fármacos (curariformes). Actúa compitiendo por los colinorreceptores nicotínicos de la placa motora terminal. Esta acción es antagonizada por los inhibidores de la acetilcolinesterasa como la neostigmina, el edrofonio y la piridostigmina. Efectos farmacodinámicos: La DE90(dosis requerida para producir una depresión del 90% en la respuesta al estímulo único del pulgar a la estimulación del nervio ulnar) durante la anestesia intravenosa es aproximadamente de 0,3 mg.kg-1de bromuro de rocuronio. La DE95en infantes es más baja que en adultos y niños (0,25; 0,35 y 0,40 mg.kg-1, respectivamente). La duración clínica (la duración hasta la recuperación espontánea al 25% de la altura de la respuesta al estímulo único de control) con 0,6 mg.kg-1de bromuro de rocuronio es de 30-40 minutos. La duración total (tiempo hasta la recuperación espontánea al 90% de la altura de la respuesta al estímulo único de control) es de 50 minutos. La media del tiempo de la recuperación espontánea de la respuesta al estímulo único del 25 al 75% (índice de recuperación) después de una dosis en bolo de 0,6 mg.kg-1de bromuro de rocuronio es de 14 minutos. Con dosis más bajas de 0,3-0,45 mg.kg-1de bromuro de rocuronio (1-1½ x DE90), el comienzo de acción es más lento y la duración de la acción es más corta. Con dosis altas de 2 mg.kg-1, la duración clínica es de 110 minutos. Intubación durante la anestesia de rutina: Dentro de los 60 segundos posteriores a la administración intravenosa de una dosis de 0,6 mg.kg-1de bromuro de rocuronio (2x DE90bajo anestesia intravenosa), se pueden lograr condiciones adecuadas para la intubación en casi todos los pacientes, de los cuales en el 80% las condiciones para la intubación son consideradas excelentes. La parálisis muscular general adecuada para cualquier tipo de procedimiento se establece dentro de los 2 minutos. Después de la administración de 0,45 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio, se observan condiciones aceptables para la intubación después de 90 segundos. Inducción de secuencia rápida: Durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia con propofol o anestesia con fentanilo/tiopental, las condiciones adecuadas para la intubación se logran dentro de los 60 segundos en el 93% y el 96% de los pacientes, respectivamente, luego de una dosis de 1,0 mg.kg-1de bromuro de rocuronio. De éstas, se considera que el 70% es excelente. La duración clínica con esta dosis es de alrededor de 1 hora, momento en el cual el bloqueo neuromuscular puede ser revertido en forma segura. Luego de una dosis de 0,6 mg.kg-1de bromuro de rocuronio, se logran condiciones adecuadas para la intubación dentro de los 60 segundos en el 81% y el 75% de los pacientes durante una técnica de inducción de secuencia rápida con propofol o fentanilo/tiopental, respectivamente. Pacientes pediátricos: El tiempo de comienzo medio en infantes y niños con una dosis para intubación de 0,6 mg.kg-1es ligeramente más corto que en adultos. La comparación dentro de los grupos de edad pediátrica, mostró que el tiempo de latencia media en recién nacidos y adolescentes (1.0 min) es ligeramente mayor que en infantes, niños pequeños y niños (0.4, 0.6 y 0.8 min., respectivamente). La duración de la relajación y el tiempo hasta la recuperación tienden a ser más cortos en niños en comparación con infantes y adultos. La comparación dentro de los grupos de edad pediátrica demostró que el tiempo medio de reaparición de T3se prolongó en los recién nacidos e infantes (56.7 y 60.7 min respectivamente) en comparación con los niños pequeños, niños y adolescentes (45.4, 37.6 y 42.9 min. respectivamente). Ancianos y pacientes con enfermedad hepática y/o biliar y/o insuficiencia renal: La duración de la acción de dosis de mantenimiento de 0,15 mg.kg-1de bromuro de rocuronio podría ser algo más prolongada bajo anestesia con enflurano e isoflurano en pacientes ancianos y en pacientes con enfermedad hepática y/o enfermedad renal (aproximadamente 20 minutos) que en pacientes sin deterioro de las funciones de los órganos excretores bajo anestesia intravenosa (aproximadamente 13 minutos). No se ha observado acumulación del efecto (aumento progresivo de la duración de la acción) con dosis de mantenimiento administradas reiteradamente en el nivel recomendado. Unidad de Cuidados Intensivos: Luego de la infusión continua en la Unidad de Cuidados Intensivos, el tiempo hasta la recuperación de la relación en tren de cuatro a 0,7 depende del nivel de bloqueo al final de la infusión. Luego de una infusión continua durante 20 horas o más, la mediana (rango) del tiempo entre el retorno de T2a la estimulación en tren de cuatro y la recuperación de la relación en tren de cuatro a 0,7 es de alrededor de 1,5 (1-5) horas en pacientes sin falla multiorgánica y de 4 (1-25) horas en pacientes con falla multiorgánica. Cirugía cardiovascular: En pacientes programados para cirugía cardiovascular, los cambios cardiovasculares más comunes durante el comienzo del bloqueo máximo luego de 0,6-0,9 mg.kg-1de Esmeron son un aumento ligero y clínicamente no significativo en la frecuencia cardíaca de hasta el 9% y un aumento de la presión arterial media de hasta el 16% respecto de los valores de control. Reversión de la relajación muscular: La acción de rocuronio puede ser antagonizada ya sea por Sugammadex o por los inhibidores de la acetilcolinesterasa (neostigmina, piridostigmina o edrofonio). Sugammadex puede darse para la reversión de rutina (de 1-2 recuentos post-tetánicos de la reaparición de T2) o para la reversión inmediata (3 minutos después de administrar bromuro de rocuronio). Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden administrarse al momento de reaparición de T2o ante los primeros signos de recuperación clínica. Propiedades farmacocinéticas: Luego de la administración intravenosa de una sola dosis en bolo de bromuro de rocuronio, el curso temporal de la concentración plasmática tiene tres fases exponenciales. En adultos sanos, la vida media de eliminación promedio (IC del 95%) es de 73 (66-80) minutos, el volumen (aparente) de distribución en condiciones de estado constante es de 203 (193 - 214) ml.kg-1y el clearance plasmático es de 3,7 (3,5 - 3,9) ml.kg-1.min-1. El rocuronio se excreta en la orina y la bilis. La excreción en orina es de alrededor del 40% dentro de las 12-24 horas. Después de la inyección de una dosis radiomarcada de bromuro de rocuronio, la excreción del producto radiomarcado promedia el 47% en orina y el 43% en heces después de 9 días. Alrededor del 50% se recupera como compuesto madre. Pacientes pediátricos: Los parámetros farmacocinéticos del bromuro de rocuronio en pacientes pediátricos (n=146) de 0 a 17 años fueron evaluados a través de un análisis poblacional de conjuntos de datos farmacocinéticos combinados de dos ensayos clínicos, con sevoflurano (inducción) y el isoflurano/óxido nitroso (mantenimiento) como anestesia. Todos los parámetros farmacocinéticos resultaron ser lineales y proporcionales al peso del cuerpo ilustrado por un clearance similar (l.hr-1.kg-1). El volumen de distribución (l.kg-1) y el tiempo de vida media de eliminación (h) disminuye con la edad (años). Los parámetros farmacocinéticos pediátricos, divididos por grupos de edad se resumen en el siguiente cuadro.

Ancianos y pacientes con enfermedad hepática y/o biliar y/o insuficiencia renal: En estudios controlados, el clearance plasmático en pacientes ancianos y en pacientes con disfunción renal fue reducido; sin embargo, en la mayoría de los estudios no alcanzó el nivel de significancia clínica. En pacientes con enfermedad hepática, la vida media de eliminación promedio se prolonga 30 minutos y el clearance plasmático medio disminuye 1 ml.kg-1.min-1. Unidad de Cuidados Intensivos: Cuando se lo administra como infusión continua para facilitar la ventilación mecánica durante 20 horas o más, la vida media de eliminación promedio y el volumen (aparente) de distribución en estado constante aumentan. En estudios clínicos controlados se halla una alta variabilidad interpaciente, relacionada con la naturaleza y la magnitud de la falla (multi) orgánica y las características del paciente individual. En pacientes con falla multiorgánica se halló una vida media de eliminación promedio (± SD) de 215 (± 3,3) horas, un volumen (aparente) de distribución en estado constante de 1,5 (± 0,8) l.kg-1y un clearance plasmático de 2,1 (± 0,8) ml.kg-1.min-1. Datos preclínicos de seguridad: En estudios no clínicos se observaron efectos sólo con exposiciones consideradas suficientemente excesivas a la exposición máxima en humanos, lo cual indica poca relevancia para el uso clínico. No existe un modelo apropiado en animales para imitar la situación clínica extremadamente completa del paciente de la UCI. Por lo tanto, la seguridad de Esmeron cuando se lo utiliza para facilitar la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos se basa principalmente en los resultados obtenidos en los estudios clínicos.

Indicaciones.

Esmeron está indicado como adyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación traqueal durante la inducción de rutina y de secuencia rápida, y para proporcionar relajación musculoesquelética durante la cirugía. Esmeron también está indicado como adyuvante en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para facilitar la intubación y la ventilación mecánica.

Dosificación.

Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron sólo deberá ser administrado por o bajo la supervisión de médicos experimentados familiarizados con la acción y el uso de estos fármacos. Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares, la dosis de Esmeron deberá ser individualizada para cada paciente. Al determinar la dosis se deberá tener en cuenta el método de anestesia utilizado y la duración esperada de la cirugía, el método de sedación y la duración esperada de la ventilación mecánica, la posible interacción con otros fármacos administrados en forma concomitante, y la condición del paciente. Se recomienda el uso de una técnica de monitoreo neuromuscular apropiada para la evaluación del bloqueo y la recuperación neuromuscular. Los anestésicos inhalados potencian los efectos de bloqueo neuromuscular de Esmeron. Sin embargo, esta potenciación se vuelve clínicamente relevante durante la anestesia, cuando los agentes volátiles alcanzan las concentraciones tisulares requeridas para esta interacción. En consecuencia, los ajustes con Esmeron se deberán hacer administrando dosis de mantenimiento más bajas a intervalos menos frecuentes, o utilizando velocidades de infusión más bajas de Esmeron durante los procedimientos prolongados (mayores de 1 hora) en condiciones de anestesia inhalada (ver Interacciones). En pacientes adultos, las siguientes recomendaciones posológicas pueden servir como pauta general para intubación traqueal y miorrelajación en procedimientos quirúrgicos de duración corta a prolongada y para utilizar en la Unidad de Cuidados Intensivos. Procedimientos quirúrgicos: Intubación traqueal: La dosis estándar para intubación durante la anestesia de rutina es de 0,6 mg.kg-1de bromuro de rocuronio, después de lo cual se establecen condiciones de intubación adecuadas dentro de los 60 segundos en casi todos los pacientes. Se recomienda una dosis de 1,0 mg.kg-1de bromuro de rocuronio para facilitar las condiciones de intubación traqueal durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia, después de lo cual se establecen condiciones de intubación adecuadas dentro de los 60 segundos en casi todos los pacientes. Si se utiliza una dosis de 0,6 mg.kg-1de bromuro de rocuronio para la inducción de secuencia rápida de la anestesia, se recomienda intubar al paciente 90 segundos después de la administración de bromuro de rocuronio. Para el uso del bromuro de rocuronio durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia en pacientes sometidas a cesárea, remitirse a Embarazo y lactancia. Dosis de mantenimiento: La dosis de mantenimiento recomendada es de 0,15 mg.kg-1de bromuro de rocuronio; en el caso de anestesia inhalada prolongada, se deberá disminuir la dosis a 0,075-0,1 mg.kg-1de bromuro de rocuronio. Las dosis de mantenimiento deberán ser administradas preferentemente cuando la altura de la respuesta al estímulo único se haya recuperado al 25 % de la altura de la respuesta al estímulo único de control, o ante la presencia de 2 a 3 respuestas a la estimulación en tren de cuatro. Infusión continua: Si el bromuro de rocuronio se administra como infusión continua, se recomienda administrar una dosis de carga de 0,6 mg.kg-1de bromuro de rocuronio y, cuando el bloqueo neuromuscular comienza a recuperarse, iniciar la administración mediante infusión. La velocidad de infusión deberá ajustarse para mantener la respuesta al estímulo único en el 10% de la respuesta al estímulo único de control o para mantener 1 a 2 respuestas a la estimulación en tren de cuatro. En adultos bajo anestesia intravenosa, la velocidad de infusión requerida para mantener el bloqueo neuromuscular en este nivel oscila de 0,3 a 0,6 mg.kg-1.h-1y bajo anestesia inhalada, la velocidad de infusión varía de 0,3 a 0,4 mg.kg-1.h-1. Se recomienda un monitoreo continuo del bloqueo neuromuscular debido a que los requisitos de velocidad de infusión varían de un paciente a otro y según el método anestésico utilizado. Pacientes pediátricos: En recién nacidos (0-28 días), infantes (28 días-23 meses), niños (2-11 años) y adolescentes (12-18 años), la dosis recomendada para intubación durante la anestesia de rutina y la dosis de mantenimiento son similares a las utilizadas en adultos. Para la infusión continua en pacientes pediátricos, las velocidades de infusión son idénticas a las utilizadas en adultos, excepto en los niños, que podrían requerir velocidades de infusión más altas. En niños se recomiendan las mismas velocidades de infusión iniciales que en adultos, las cuales deberán ser ajustadas para mantener la respuesta al estímulo único al 10% de la altura del estímulo único de control o para mantener 1 ó 2 respuestas a la estimulación en tren de cuatro durante el procedimiento. La experiencia con bromuro de rocuronio en la inducción de secuencia rápida en pacientes pediátricos es limitada. Por lo tanto, no se recomienda el uso de bromuro de rocuronio para facilitar las condiciones de intubación traqueal durante la inducción de secuencia rápida en pacientes pediátricos. Ancianos y pacientes con enfermedad hepática y/o biliar y/o insuficiencia renal: La dosis estándar para intubación en pacientes ancianos y pacientes con enfermedad hepática y/o biliar y/o insuficiencia renal durante la anestesia de rutina es de 0,6 mg.kg-1de bromuro de rocuronio. Se deberá considerar una dosis de 0,6 mg.kg-1para la inducción de secuencia rápida de la anestesia en pacientes en los cuales se prevé una acción prolongada. Independiente del método de anestesia utilizado, la dosis de mantenimiento recomendada para estos pacientes es de 0,075-0,1 mg.kg-1de bromuro de rocuronio, y la velocidad de infusión recomendada es de 0,3-0,4 mg.kg-1.h-1(ver también Infusión continua). Pacientes con sobrepeso y obesos: Cuando se lo utiliza en pacientes con sobrepeso u obesos (definidos como pacientes con un peso corporal que excede en un 30% o más el peso corporal ideal) las dosis deberán ser reducidas teniendo en cuenta el peso corporal ideal. Procedimientos en cuidados intensivos: Intubación traqueal: Para la intubación traqueal se deberán utilizar las mismas dosis descriptas precedentemente en procedimientos quirúrgicos. Dosis de mantenimiento: Se recomienda utilizar una dosis de carga inicial de 0,6 mg.kg-1de bromuro de rocuronio, seguida de una infusión continua en cuanto la altura de la respuesta al estímulo único se recupere al 10% o ante la reaparición de 1 a 2 estímulos únicos a la estimulación en tren de cuatro. La dosis siempre deberá ser titulada de acuerdo con el efecto en el paciente individual. La velocidad de infusión inicial recomendada para el mantenimiento de un bloqueo neuromuscular del 80 - 90% (1 a 2 estímulos únicos a la estimulación en TOF) en pacientes adultos es de 0,3 - 0,6 mg.kg-1.h-1 durante la primera hora de administración, que será necesario disminuir durante las 6 - 12 horas siguientes, de acuerdo con la respuesta individual. A partir de allí, los requisitos de dosis individuales se mantienen relativamente constantes. En estudios clínicos controlados se ha hallado una amplia variabilidad interpaciente en las tasas de infusión por hora, con velocidades de infusión medias por hora que variaron de 0,2 - 0,5 mg.kg-1.h-1 según la naturaleza y el grado de falla(s) orgánica(s), de la medicación concomitante y de las características del paciente individual. Para brindar un control óptimo al paciente individual se recomienda firmemente el monitoreo de la transmisión neuromuscular. Se ha investigado la administración durante un período de hasta 7 días. Poblaciones especiales: Esmeron no está recomendado para facilitar la ventilación mecánica en pacientes pediátricos y ancianos en cuidados intensivos debido a la falta de datos de seguridad y eficacia. Administración: Esmeron se administra por vía intravenosa ya sea como inyección en bolo o como infusión continua (ver Intrucciones de manipulación del producto).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al rocuronio o al ión bromuro, o a cualquiera de los excipientes.

Efectos indeseables.

Las reacciones adversas al fármaco que ocurren con más frecuencia incluyen dolor/reacción en el sitio de inyección, cambios en los signos vitales y prolongación del bloqueo neuromuscular. Las reacciones adversas al fármaco serias informadas con mayor frecuencia durante la vigilancia posmarketing son reacciones anafilácticas y anafilactoides y síntomas asociados. Ver también las explicaciones a continuación de la tabla.

Anafilaxis: Si bien son muy raras, se han informado reacciones anafilácticas severas a los agentes bloqueadores neuromusculares, incluido Esmeron. Las reacciones anafilácticas/anafilactoides son:broncospasmo, cambios cardiovasculares (por ejemplo hipotensión, taquicardia, colapso-shock circulatorio) y cambios cutáneos (por ej., angioedema, urticaria). En algunos casos, estas reacciones han sido fatales. Debido a la posible severidad de estas reacciones, siempre se deberá asumir que pueden ocurrir y se deberán tomar las precauciones necesarias. Debido a que se sabe que los agentes bloqueadores neuromusculares pueden inducir liberación de histamina tanto a nivel local en el sitio de inyección como a nivel sistémico, siempre se deberá tener en cuenta la posible aparición de prurito y reacciones eritematosas en el sitio de inyección y/o reacciones histaminoides (anafilactoides) generalizadas (ver también Reacciones Anafilácticas) cuando se administran estas drogas. En los estudios clínicos sólo se observó un ligero aumento en los niveles plasmáticos de histamina después de la administración en bolo rápida de 0,3-0,9 mg.kg-1de bromuro de rocuronio. Bloqueo neuromuscular prolongado: La reacción adversa más frecuente a los agentes bloqueadores no despolarizantes como clase consiste en una prolongación de la acción farmacológica de la droga más allá del tiempo necesario. Esto puede variar desde debilidad musculoesquelética hasta parálisis musculoesquelética profunda y prolongada, la cual causa insuficiencia respiratoria o apnea. Miopatía: Se ha informado miopatía después del uso de varios agentes bloqueadores neuromusculares en la UCI combinados con corticoesteroides (ver Advertencias). Reacciones locales en el sitio de inyección: Durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia se ha informado dolor en el sitio de inyección, especialmente cuando el paciente aún no ha perdido totalmente el conocimiento y en particular cuando se usa propofol como agente de inducción. En los estudios clínicos se observó dolor en el sitio de inyección en el 16% de los pacientes sometidos a inducción de secuencia rápida de la anestesia con propofol y en menos del 0,5% de los pacientes sometidos a inducción de secuencia rápida de la anestesia con fentanilo y tiopental. Pacientes pediátricos: Un metaanálisis de 11 estudios clínicos en pacientes pediátricos (n=704) con bromuro de rocuronio (hasta 1 mg/kg) mostró que la taquicardia fue identificada como una reacción adversa al medicamento con una frecuencia de 1.4 %.

Advertencias.

Debido a que Esmeron causa parálisis de los músculos respiratorios, en pacientes tratados con esta droga es obligatoria la asistencia respiratoria hasta que se restaure la respiración espontánea adecuada. Al igual que con todos los agentes bloqueadores neuromusculares, es importante prever dificultades durante la intubación, en particular cuando se lo utiliza como parte de una técnica de inducción de secuencia rápida. En caso de que las dificultades durante la intubación resulten en una necesidad clínica de reversión inmediata de un bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio, debe ser considerado el uso de Sugammadex. Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares, se ha informado curarización residual para Esmeron. Con el fin de prevenir las complicaciones causadas por la curarización residual, se recomienda realizar la extubación sólo después de que el paciente se haya recuperado del bloqueo neuromuscular de manera suficiente. También se deberán considerar otros factores que podrían causar curarización residual después de la extubación en la fase postoperatoria (como por ejemplo interacciones farmacológicas o la condición del paciente). Si no se los utiliza como parte de la práctica clínica estándar, se deberá considerar el uso de Sugammadex u otro agente de reversión, especialmente en aquellos casos en los cuales la curarización residual es más probable. Luego de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares pueden ocurrir reacciones anafilácticas. Siempre se deberán tomar precauciones para tratar dichas reacciones. Particularmente en el caso de antecedentes de reacciones anafilácticas a agentes bloqueadores neuromusculares, se deberán tomar precauciones especiales debido a que se ha informado reacción alérgica cruzada a los agentes bloqueadores neuromusculares. Por lo general, luego del uso a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares en la UCI, se ha observado parálisis prolongada y/o debilidad musculoesquelética. Con el fin de ayudar a evitar una posible prolongación del bloqueo neuromuscular y/o una sobredosis, se recomienda firmemente el monitoreo de la transmisión neuromuscular durante el uso de agentes bloqueadores neuromusculares. Además, los pacientes deberán recibir analgesia y sedación adecuadas. Asimismo, los agentes bloqueadores neuromusculares deberán ser titulados hasta el efecto en cada paciente por médicos experimentados que estén familiarizados con sus acciones, o bajo la supervisión de los mismos, y con técnicas de monitoreo neuromuscular apropiadas. Con frecuencia se ha informado miopatía después de la administración a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en la UCI combinados con tratamiento con corticosteroides. Por lo tanto, en pacientes que reciben tanto agentes bloqueadores neuromusculares como corticoesteroides, el período de uso del agente bloqueador neuromuscular deberá ser lo más limitado posible. Si se utiliza suxametonio para la intubación, la administración de Esmeron se deberá postergar hasta que el paciente se haya recuperado clínicamente del bloqueo neuromuscular inducido con suxametonio. Las siguientes condiciones pueden influir sobre la farmacocinética y/o la farmacodinamia de Esmeron:Enfermedad hepática y/o de las vías biliares e insuficiencia renal: Debido a que el rocuronio se excreta en la orina y la bilis, deberá ser utilizado con cuidado en pacientes con enfermedades hepáticas y/o de las vías biliares y/o con insuficiencia renal clínicamente significativas. En estos grupos de pacientes se ha observado prolongación de la acción con dosis de 0,6 mg.kg-1de bromuro de rocuronio. Tiempo de circulación prolongado: Las condiciones asociadas con tiempo de circulación prolongado, como la enfermedad cardiovascular, la edad avanzada, los estados edematosos que causan aumento en el volumen de distribución, pueden contribuir a un comienzo de acción más lento. La duración de la acción también puede prolongarse debido a una reducción del clearance plasmático. Enfermedad neuromuscular: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron deberá ser utilizado con sumo cuidado en pacientes con enfermedad neuromuscular o luego de poliomielitis, debido a que la respuesta a los agentes bloqueadores neuromusculares puede estar considerablemente alterada en estos casos. La magnitud y la dirección de esta alteración pueden variar ampliamente. En pacientes con miastenia grave o síndrome miasténico (Eaton Lambert), las dosis bajas de Esmeron pueden tener efectos profundos y Esmeron deberá ser titulado según la respuesta. Hipotermia: Durante operaciones en condiciones de hipotermia, el efecto de bloqueo neuromuscular de Esmeron aumenta y la duración es prolongada. Obesidad: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron puede presentar una acción de mayor duración y una recuperación espontánea prolongada en pacientes obesos, si las dosis administradas se calculan sobre el peso corporal real. Quemaduras: Se sabe que los pacientes con quemaduras desarrollan resistencia a los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Se recomienda titular la dosis en función de la respuesta. Condiciones que pueden aumentar los efectos de Esmeron: Hipocalemia (por ej., después de vómitos severos, diarrea y tratamiento con diuréticos), hipermagnesemia, hipocalcemia (luego de transfusiones masivas), hipoproteinemia, deshidratación, acidosis, hipercapnia, caquexia. Por lo tanto, las alteraciones electrolíticas severas, la alteración del pH sanguíneo o la deshidratación deberán ser corregidas cuando sea posible.

Interacciones.

Se ha demostrado que las siguientes drogas influyen sobre la magnitud y/o la duración de la acción de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Efecto de otros fármacos sobre Esmeron: Aumento del efecto: Los anestésicos volátiles halogenados potencian el bloqueo neuromuscular de Esmeron. El efecto sólo se observa con las dosis de mantenimiento (ver también Dosificación). También se podría inhibir la reversión del bloqueo con inhibidores de la anticolinesterasa. Después de la intubación con suxametonio (ver Advertencias). El uso concomitante a largo plazo de corticosteroides y Esmeron en la UCI puede causar prolongación del bloqueo neuromuscular o miopatía (ver también Advertencias y Efectos indeseables). Otras drogas: antibióticos: aminoglucósidos, lincosamida y polipéptidos, antibióticos acilamino-penicilina, diuréticos, quinidina, y su isómero quinina, sales de magnesio, bloqueadores de los canales de calcio, sales de litio, anestésicos locales (lidocaína i.v., bupivacaína epidural) y administración aguda de fenitoína o b-bloqueantes. Se ha informado recurarización después de la administración postoperatoria de antibióticos aminoglucósidos, lincosamida, polipéptidos y acilamino-penicilina, quinidina y sales de magnesio (ver Advertencias). Disminución del efecto:Administración crónica previa de fenitoína o carbamazepina. Inhibidores de la proteasa (gabexato, ulinastatina). Efecto variable: La administración de otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes combinados con Esmeron puede producir atenuación o potenciación del bloqueo neuromuscular, dependiendo del orden de administración y del agente bloqueador neuromuscular utilizado. El suxametonio administrado luego de Esmeron puede producir potenciación o atenuación del efecto de bloqueo neuromuscular de Esmeron. Efecto de Esmeron sobre otras drogas: La combinación de Esmeron con lidocaína puede causar un comienzo de acción más rápido de la lidocaína. Pacientes pediátricos: No se han realizado estudios formales de interacción. Las interacciones que se mencionan anteriormente para los adultos, sus advertencias y precauciones especiales para su uso (ver Advertencias) también deben tenerse en cuenta en pacientes pediátricos. Embarazo y lactancia: Embarazo: Para el bromuro de rocuronio no hay datos clínicos disponibles sobre la exposición durante el embarazo. Los estudios realizados en animales no indican efectos nocivos directos o indirectos con respecto al embarazo, el desarrollo embrionario/fetal, el parto ni el desarrollo posnatal. Se deberá tener cuidado al prescribir Esmeron a mujeres embarazadas. Cesárea: En pacientes sometidas a cesárea, Esmeron puede ser utilizado como parte de una técnica de inducción de secuencia rápida, siempre que no se prevean dificultades de intubación y se administre un anestésico en dosis suficiente o luego de facilitar la intubación con succinilcolina. Se ha demostrado que Esmeron, administrado en dosis de 0,6 mg.kg-1, es seguro en parturientas sometidas a cesárea. Esmeron no afecta el puntaje de Apgar, el tono muscular fetal ni la adaptación cardiorrespiratoria. A partir de muestras de sangre de cordón umbilical se observa que sólo existe limitada transferencia placentaria del bromuro de rocuronio, la cual no produjo ningún efecto adverso clínico en el neonato. Nota 1:se han investigado dosis de 1,0 mg.kg-1durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia, pero no en pacientes sometidas a cesárea. Por lo tanto, sólo se recomienda una dosis de 0,6 mg.kg-1en este grupo de pacientes. Nota 2:La reversión del bloqueo neuromuscular inducido por los agentes bloqueadores neuromusculares puede estar inhibida o ser insatisfactoria en pacientes que reciben sulfato de magnesio por toxemia del embarazo debido a que las sales de magnesio intensifican el bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, la dosis de Esmeron deberá ser reducida y titulada según la respuesta al estímulo único en estas pacientes. Lactancia: Se desconoce si Esmeron se excreta en la leche materna humana. Los estudios realizados en animales han demostrado niveles insignificantes de Esmeron en la leche materna. Esmeron sólo deberá ser administrado a mujeres en período de lactancia cuando el médico actuante determine que los beneficios compensan los riesgos. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria: Debido a que Esmeron se usa como adyuvante de la anestesia general, en pacientes ambulatorios se deberán tomar las medidas de precaución usuales después de una anestesia general.

Incompatibilidades.

Se ha documentado incompatibilidad física para Esmeron cuando se lo agrega a soluciones que contienen las siguientes drogas:anfotericina, amoxicilina, azatioprina, cefazolina, cloxacilina, dexametasona, diazepam, enoximona, eritromicina, famotidina, furosemida, succinato sódico de hidrocortisona, insulina, metohexital, metilprednisolona, succinato sódico de prednisolona, tiopental, trimetoprima y vancomicina. Esmeron también es incompatible con Intralipid. Esmeron no debe ser mezclado con otros productos medicinales, excepto los mencionados en Instrucciones de manipulación del producto. Si Esmeron se administra en la misma vía de infusión que se usa para otros fármacos, es importante que esta vía de infusión sea lavada adecuadamente (por ej., con NaCl al 0,9 %) entre la administración de Esmeron y la de fármacos para los cuales se ha demostrado incompatibilidad con Esmeron o no se ha establecido la compatibilidad con Esmeron.

Conservación.

Conservar en la heladera a 2-8°C. El producto puede ser almacenado fuera de la heladera a una temperatura de hasta 30°C durante 12 semanas como máximo. Una vez que estuvo fuera de la heladera, el producto no puede volver a refrigerarse. El período de almacenamiento no puede exceder el período de estabilidad. Período de estabilidad: Esmeron tiene un período de estabilidad de 3 años, siempre que se lo almacene en las condiciones recomendadas (ver Precauciones especiales de almacenamiento). La fecha mencionada en el envase y en la etiqueta del vial es la fecha de vencimiento; ésta es la fecha hasta la cual se puede utilizar Esmeron. Debido a que Esmeron no contiene conservantes, la solución deberá ser utilizada inmediatamente después de abrir el vial. Después de la dilución en los líquidos de infusión (ver Instrucciones de manipulación del producto), se ha demostrado la estabilidad fisicoquímica durante el uso para un período de 72 horas a 30°C. Desde el punto de vista microbiológico, el producto diluido deberá ser utilizado inmediatamente. Si no se lo utiliza de inmediato, los tiempos y las condiciones de almacenamiento durante el uso son responsabilidad del usuario/administrador antes del uso y normalmente no excederían las 24 horas a una temperatura de 2 a 8°C, a menos que la dilución se haya realizado en condiciones de asepsia controladas y validadas.Instrucciones de manipulación del producto:Se han realizado estudios de compatibilidad con los siguientes líquidos para infusión. En concentraciones nominales de 0,5 mg/ml y 2,0 mg/ml se ha demostrado que Esmeron es compatible con: NaCl al 0,9%, dextrosa al 5%, dextrosa al 5% en solución salina, agua estéril para inyección, Ringer Lactato y Haemaccel. La administración deberá comenzar inmediatamente después de la mezcla y deberá completarse dentro de las 24 horas. Las soluciones no utilizadas deberán ser desechadas.

Sobredosificación.

En el caso de sobredosis y bloqueo neuromuscular prolongado, el paciente deberá continuar recibiendo asistencia respiratoria mecánica y sedación. En esta situación hay dos opciones para la reversión del bloqueo neuromuscular: (1) Sugammadex puede ser usado para revertir el bloqueo intenso y profundo. La dosis de Sugammadex a administrar depende del nivel de bloqueo neuromuscular. (2) Un inhibidor de la acetilcolinesterasa (por ej. neostigmina, edrofonio, piridostigmina) puede utilizarse una vez que se inicia la recuperación espontánea y debe ser administrada en dosis adecuadas. Cuando la administración de un inhibidor de la acetilcolinesterasa no revierte los efectos neuromusculares de Esmeron, se debe continuar con la ventilación hasta la restauración de la respiración espontánea. Las dosis repetidas de un inhibidor de la acetilcolinesterasa pueden ser peligrosas. En estudios realizados en animales, no se observó depresión severa de la función cardiovascular que finalmente produjera un colapso cardíaco hasta que se administró una dosis acumulativa de 750 x DE90(135 mg.kg-1de bromuro de rocuronio).

Presentación.

Esmeron 25 mg=2,5 ml: Envase de 10 viales que contienen 25 mg de bromuro de rocuronio cada uno. Esmeron 50 mg=5 ml: Envase de 10 viales que contienen 50 mg de bromuro de rocuronio cada uno. Esmeron 100 mg=10 ml: Envase de 10 viales que contienen 100 mg de bromuro de rocuronio cada uno. Es posible que no se comercialicen todas las presentaciones. El tapón de goma del vial no contiene látex. En la correspondencia sírvase citar el número de envase.