CIPRAMIL

Antidepresivo.

Composición.

Cada comprimido recubierto de CIPRAMIL®20mg contiene: citalopram bromhidrato 24,98mg (equivalente a 20mg de citalopram) y de CIPRAMIL®40mg contiene: citalopram bromhidrato 49,96mg (equivalente a 40mg de citalopram). Excipientes: almidón de maíz, lactosa monohidratada, copovidona, glicerolato, celulosa microcristalina, croscarmelosa sódica, estearato de magnesio, metilhidroxipropilcelulosa, polietilenglicol,dióxido de titanio.

Indicaciones.

Tratamiento de la depresión endógena y exógena.

Dosificación.

Pacientes adultos: tratamiento del trastorno depresivo mayor: CIPRAMIL®se administra como única dosis diaria de 20mg de citalopram, generalmente con un incremento de dosis a 40mg/día. Sin embargo, dependiendo de la respuesta individual del paciente y de la severidad de la depresión, la dosis puede incrementarse hasta un máximo de 60mg diarios. CIPRAMIL®se debe administrar una vez por día, en la mañana o tarde, independiente de la ingesta. Tratamiento del trastorno de pánico:se recomienda administrar una única dosis diaria de 10mg de CIPRAMIL®durante la primera semana de tratamiento, antes que la dosis se incremente a 20mg diarios. La dosis puede posteriormente incrementarse hasta un máximo de 60mg diarios, dependiendo de la respuesta individual del paciente. Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): se recomienda una dosis inicial de 20mg diarios de citalopram. La dosis puede aumentarse a intervalos de 20mg a 60mg diarios, si así fuese necesario, según criterio clínico. Pacientes ancianos (mayores a 65 años de edad): la dosis inicial recomendada en pacientes ancianos es de 20mg/día. La dosis puede incrementarse hasta un máximo de 40mg diarios. Niños y adolescentes (menores a 18 años de edad): la administración en pacientes menores a 18 años de edad no es recomendable, puesto que no ha sido aún establecida su seguridad y eficacia en esta población. Pacientes con insuficiencia renal: no es necesario un ajuste de dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. No se dispone de información sobre el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal severamente reducida (clearance creatinina < 20ml/minuto). Pacientes con insuficiencia hepática: la dosis inicial recomendada en pacientes con función hepática reducida es de 20mg/día. Estos pacientes no deberían recibir dosis mayores a 30mg/día. CIPRAMIL®debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática. Duración del tratamiento: el efecto antidepresivo usualmente se manifiesta después de 2 a 4 semanas de tratamiento. Debe continuarse durante un período de tiempo apropiado, usualmente de hasta 6 meses después de la recuperación. La continuación del tratamiento con citalopram queda a criterio del profesional médico tratante. El máximo de efectividad del citalopram, en el tratamiento del trastorno de pánico, se alcanza después de aproximadamente 3 meses de tratamiento. La discontinuación de la terapia con citalopram debe realizarse gradualmente a lo largo de 2 semanas. Modo de administración: CIPRAMIL®se administra como única dosis diaria, por la mañana o tarde, independiente de la ingesta.

Contraindicaciones.

CIPRAMIL®Comprimidos recubiertos está contraindicado en pacientes con conocida hipersensibilidad a la droga o a algunos de sus componentes. Está contraindicado el uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Se han reportado casos serios y a veces fatales de reacciones en pacientes que estaban recibiendo un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) en combinación con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), incluyendo el inhibidor selectivo IMAO-B selegilina y el IMAO reversible moclobemida, tales como hipertermia, rigidez, mioclonus, inestabilidad autonómica con posibles fluctuaciones rápidas de los signos vitales, y cambios del estado mental que incluyen agitación extrema a delirio y coma. Estas reacciones han sido también observadas en pacientes que habían recientemente discontinuado el tratamiento con un ISRS y habían comenzado el tratamiento con un IMAO. Algunos casos presentaban características semejantes al síndrome serotoninérgico. Asimismo, limitados datos en animales sobre los efectos del uso combinado de ISRS e IMAO sugieren que estos fármacos pueden actuar sinergísticamente elevando la presión sanguínea y evocar conducta excitatoria. El tratamiento con citalopram debe instaurarse después de 14 días de haber discontinuado el tratamiento con un IMAO. El tratamiento con IMAO puede iniciarse 14 días después de haberse discontinuado el tratamiento con citalopram.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas observadas más comúnmente fueron:sudoración incrementada, sequedad bucal, agitación, anorexia, impotencia, disminución de la libido, somnolencia, bostezos, náuseas, desórdenes en la eyaculación, falta de eyaculación y anorgasmia femenina. La incidencia de cada uno de ellos en exceso sobre el placebo es baja (10%).Se observó una relación dosis-respuesta para las siguientes reacciones:sudoración incrementada, sequedad bucal, insomnio, somnolencia, diarrea, náuseas y fatiga. La tabla indica el porcentaje de reacciones adversas asociadas al citalopram y, observadas en estudios clínicos doble-ciego controlados con placebo en el ≥1% de los pacientes: terminología OMS-ART. General:fatiga; desórdenes gastrointestinales:diarrea, náuseas; desórdenes psiquiátricos:anorexia, agitación, insomnio, libido disminuida, somnolencia, bostezos. Desórdenes del sistema nervioso autónomo:sequedad bucal, sudoración incrementada. Urogenital:impotencia, desórdenes en la eyaculación, falta de eyaculación, anorgasmia femenina. Muy raras ( < 1/10.000):todas reveladas durante la vigilancia posterior a la comercialización: hiponatremia, secreción inapropiada de la hormona antidiurética (especialmente en mujeres ancianas), hipersensibilidad, convulsiones generalizadas, síndrome serotoninérgico, síndrome de supresión (mareos [excluyendo vértigo], náuseas y parestesia), equimosis, púrpura, desórdenes extra piramidales.

Advertencias.

En un análisis de 24 estudios clínicos a corto plazo (4 meses), que involucraron a 4.400 pacientes niños con depresión mayor, desorden obsesivo-compulsivo u otras alteraciones psiquiátricas, placebo controlados, quienes fueron tratados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y antidepresivos de otra clase, se observó del doble riesgo en suicidio del grupo que recibió el antidepresivo versus el grupo que recibió placebo (4% versus 2%). Antes de iniciar la terapia con un antidepresivo se deben investigar cuidadosamente los antecedentes psiquiátricos del paciente, incluyendo historia familiar y personal de suicidios y desorden bipolar. Advertencias y precauciones especiales de uso: el uso de antidepresivos con indicación aprobada por ensayos clínicos controlados en adultos con trastorno depresivo mayor y otras condiciones psiquiátricas deberá establecerse en un marco terapéutico adecuado a cada paciente en particular. Esto incluye:a) que la indicación sea hecha por especialistas que puedan monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la ideación suicida, como así también cambios conductuales con síntomas del tipo de agitación; b) que se tengan en cuenta los resultados de los últimos ensayos clínicos controlados; c) que se considere que el beneficio clínico debe justificar el riesgo potencial. Han sido reportados en pacientes adultos tratados con antidepresivos IRS o con otros antidepresivos con mecanismo de acción compartida tanto para el trastorno depresivo mayor como para otras indicaciones (psiquiátricas y no psiquiátricas) los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. Aunque la causalidad ante la aparición de estos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas no ha sido establecida existe la inquietud de que dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente. Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberían ser alertados acerca de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relación tanto de los síntomas descriptos como de la aparición de ideación suicida y reportarlo inmediatamente a los profesionales tratantes. Dicho seguimiento debe incluir la observación diaria de los pacientes por sus familiares o quienes estén a cargo de sus cuidados. Si se toma la decisión de discontinuar el tratamiento la medicación debe ser reducida lo más rápidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema indicado para cada principio activo, dado que en algunos casos la discontinuación abrupta puede asociarse con ciertos síntomas de retirada. La seguridad y eficacia en pacientes menores de 18 años no ha sido establecida (ver Dosificación). Tratamiento de pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia renal y/o hepática: ver Dosificación. Uso concomitante con Inhibidores de la Monoamino-Oxidasa: ver Contraindicaciones.Hiponatremia: se han reportado casos de hiponatremia en asociación con el tratamiento con citalopram, probablemente debido a la inapropiada secreción de la hormona antidiurética. Los pacientes con estos eventos se recuperaron con la discontinuación del tratamiento. Manía: en pacientes con enfermedad maníaco-depresivo se podría observar una activación de la fase maníaca. Si el paciente ingresara en una fase maníaca, se deberá discontinuar la administración del citalopram. Se recomienda administrar con precaución en pacientes con antecedentes de manía. Convulsiones: aunque en estudios en animales se ha observado que el citalopram posee efectos anticonvulsivantes, el citalopram no ha sido sistemáticamente evaluado en pacientes con desórdenes convulsivos. Al igual que con otros fármacos antidepresivos, se recomienda administrar con precaución en aquellos pacientes con antecedentes de convulsiones. Síndrome serotoninérgico: raramente se ha reportado la ocurrencia de "síndrome serotoninérgico" en pacientes que estaban recibiendo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Una combinación de síntomas, posiblemente incluyendo agitación, confusión, temblor, mioclonías e hipertermia, podrían indicar el desarrollo de esta condición. Hemorragia: se han observado anormalidades en el sangrado cutáneo, tal como equimosis y púrpura, con la administración de los ISRS. Se aconseja administrar con precaución en los pacientes que están tomando ISRS, particularmente en concomitancia con drogas conocidas de afectar la función plaquetaria (por ejemplo antipsicóticos atípicos y fenotiazinas, la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico y drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINEs), así como también en pacientes con antecedentes de desórdenes del sangrado (ver Interacciones). Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: la experiencia clínica con CIPRAMIL®en pacientes con ciertas enfermedades sistémicas concomitantes es limitada. Es por ello, que se recomienda utilizar con precaución en pacientes con enfermedades o condiciones que producen alteraciones de la respuesta metabólica o hemodinámica. Aunque CIPRAMIL®no está asociado con el desarrollo de anormalidades clínicamente significativas del electrocardiograma (ECG), el citalopram no ha sido sistemáticamente evaluado en pacientes con una historia reciente de infarto de miocardio o de inestabilidad cardíaca. Diabetes: al igual que con otros antidepresivos, el citalopram puede modificar la respuesta a la glucosa, requiriéndose un eventual ajuste de dosis de la terapéutica antidiabética en los pacientes diabéticos; además, la enfermedad depresiva por sí misma podría afectar el balance de glucosa de los pacientes. Abuso y dependencia: estudios en animales sugieren que la posibilidad de incurrir en abuso es baja. CIPRAMIL®no ha sido sistemáticamente estudiado en humanos por su potencial para el abuso, tolerancia o dependencia física. Los datos clínicos y preclínicos no indican que el citalopram cause dependencia. De todos modos, se recomienda administrar con precaución en pacientes con antecedentes de abuso de drogas y realizar un estrecho seguimiento de tales pacientes, observando los posibles signos de mal uso o abuso del fármaco (por ejemplo, desarrollo de tolerancia, incremento de la dosis, procurar conseguir el fármaco). Este medicamento no debe administrarse a menores de 18 años de edad. Se ha visto que el uso de antidepresivos en niños y adolescentes aumenta el riesgo de pensamientos y conductas suicidas.

Interacciones.

La biotransformación del citalopram a demetil-citalopram es mediada por las isoenzimas del sistema citocromo P450 CYP2C19 (aproximadamente 60%), CYP3A4 (aproximadamente 30%) y CYP2D6 (aproximadamente 10%). El citalopram y el demetil citalopram no revelaron un efecto inhibitorio sobre CYP3A4, pero sugirieron ser inhibidores débiles de CYP1A2, CYP2C19 y CYP2D6. Es por esto que es de esperar que el citalopram posee mínimo efecto inhibitorio sobre el metabolismo in vivomediado por la citocromo P450. Sin embargo, como no hay disponible hasta el momento, datos de estudios clínicos farmacocinéticos, se debe tener en consideración la posibilidad que el clearance de citalopram esté disminuido cuando es administrado con un inhibidor potente de CYP3A4 (por ejemplo, ketoconazol, itraconazol, fluconazol o eritromicina), o un potente inhibidor de CYP2C19 (por ejemplo, omeprazol). Los niveles de citalopram en estado de equilibrio no resultaron significativamente diferentes en metabolizadores pobres y en metabolizadores extensivos 2D6, después de la administración de citalopram a dosis múltiple, sugiriendo que es improbable que la coadministración de citalopram con una droga que inhibe al CYP2D6, posea efectos clínicamente significativos sobre el metabolismo del citalopram. Alcohol: estudios clínicos no revelaron interacciones farmacodinámicas adversas entre el citalopram y el alcohol. De todos modos, no se recomienda la combinación de los ISRS y el alcohol. Cimetidina: pacientes que habían recibido 40mg/día de citalopram durante 21 días en combinación con 400mg/día de cimetidina durante 8 días resultó en un incremento del AUC de citalopram y Cmáxde 43 % y 39% respectivamente. La significancia clínica de estos hallazgos es desconocida. Litio y triptófano: estudios de interacción farmacocinética entre el litio y el citalopram no revelaron interacciones farmacocinéticas. Tampoco se han encontrado interacciones farmacodinámicas en estudios clínicos realizados con citalopram, administrado concomitantemente con el litio. Puesto que el litio puede intensificar los efectos serotoninérgicos del citalopram, la administración concomitante de citalopram con estas drogas debería ser realizada con precaución. Los niveles plasmáticos de litio deben ser controlados ajustándose la dosis de litio, siguiendo lineamientos clínicos apropiados. Terapia electro-convulsiva: no existen estudios clínicos que establezcan el riesgo o beneficio de utilizar en forma combinada la terapia electro-convulsiva y el citalopram. Metoprolol: un estudio de interacción farmacocinética - farmacodinámica sobre la administración concomitante de citalopram y metoprolol (un sustrato de CYP2D6) demostró el incremento en dos veces de las concentraciones de metoprolol, sin observarse incremento estadísticamente significativo respecto al efecto del metoprolol sobre la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca en voluntarios sanos. Drogas serotoninérgicas: la coadministración de citalopram con drogas serotoninérgicas (por ejemplo, tramadol, sumatriptán) podría ocasionar la intensificación de los efectos asociados a la 5-HT. Hierba de San Juan (también conocido hipérico o corazoncillo): interacciones dinámicas podrían producirse tras la administración concomitante de los ISRS y la Hierba de San Juan ((Hypericum perforatum, también conocido como hipérico o corazoncillo), resultando en un incremento de efectos indeseables. Estudios de interacción farmacocinética han demostrado que durante el tratamiento con citalopram, se produce sólo una débil inhibición de la esparteína oxigenasa (CYP2D6), mientras que la mefenitoína oxigenasa (CYP2C19) no fue influenciada por el tratamiento con citalopram. Fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos: se realizaron estudios de interacción farmacocinética con levomepromazina (inhibidor de la CYP2D6, prototipo de las fenotiazinas) e imipramina (inhibidor parcial de CYP2D6, prototipo de antidepresivos tricíclicos). No se hallaron interacciones farmacocinéticas de importancia clínica. Sin embargo, la concentración del desipramina, metabolito de la imipramina, se incrementó en aproximadamente un 50%. De todos modos, se recomienda coadministrar con precaución citalopram con antidepresivos tricíclicos. Warfarina: un estudio de interacción del citalopram con la warfarina (sustrato de CYP3A4 y CYP2C9) demostró que es improbable que el citalopram tenga algún efecto sobre la farmacocinética y la farmacodinamia de la warfarina. Digoxina: en un estudio de interacción farmacocinética, el citalopram no causó ningún cambio en la farmacocinética de la digoxina. Carbamazepina: un estudio de interacción a dosis múltiple de carbamazepina (sustrato de CYP3A4) y citalopram demostró que es improbable que el citalopram posea algún efecto sobre la farmacocinética de la carbamazepina y su metabolito epóxido de carbamazepina. Aunque los niveles plasmáticos de citalopram no se vieron afectados, se debe tener en consideración la posibilidad de que la carbamazepina pueda incrementar el clearance del citalopram, si estas dos drogas son coadministradas. Clozapina: el citalopram no ocasionó cambios significativos en el nivel plasmático de la clozapina (sustrato de CYP1A2) durante la coadministración. Ketoconazol: la co-adminsitración de ketoconazol (inhibidor potente de CYP3A4) no modificó la farmacocinética del citalopram. Teofilina: en un estudio de interacción farmacocinética, el citalopram no afectó la farmacocinética de la teofilina, la cual es metabolizada por la CYP1A2 y en un grado menor por la CYP2E1 y CYP3A. Triazolam: no se observó interacción farmacocinética entre el citalopram y sustrato de CYP3A4 triazolam. Uso durante el embarazo y lactancia: embarazo:la experiencia clínica durante el embarazo es limitada. Por lo tanto, se desaconseja su administración, a menos que el médico tratante considere que el potencial beneficio justifica el potencial riesgo hacia el feto. Lactancia: citalopram es excretado a través de la leche materna. Se estima que el lactante recibe aproximadamente 5% de su peso en relación a la dosis diaria materna (en mg/kg). No se han observado o, tan sólo mínimos eventos han sido observados en los lactantes, tales como somnolencia, disminución del apetito y pérdida de peso en asociación con la lactancia de madres en tratamiento con citalopram. Sin embargo, la información existente es insuficiente para evaluar el riesgo sobre el lactante. No debe utilizarse. Si el médico considera necesario su empleo suspenderá la lactancia. Efectos sobre la habilidad para conducir y utilizar maquinarias: el citalopram no deteriora la función intelectual y actividad psicomotora del paciente. No obstante, en los pacientes a quienes se prescribe medicación psicotrópica puede esperarse que tengan alguna alteración en la capacidad de concentración y atención general, y deberían ser advertidos sobre su capacidad para manejar vehículos u operar maquinarias.

Conservación.

Se recomienda conservar en su envase original a temperatura no mayor a 30°C.

Sobredosificación.

Síntomas: los casos considerados relacionados sólo al citalopram muestran el siguiente patrón. A dosis por debajo de 600mg podría observarse síntomas leves de náuseas, mareos, vómitos, taquicardia, temblor, somnolencia; a dosis mayores a 600mg podrían ocurrir convulsiones dentro de las pocas horas posteriores a la ingestión. Otros síntomas usualmente observados con la sobredosis de citalopram, solo o en combinación con otras drogas y/o alcohol incluyen sudoración y taquicardia sinusal. Raramente se observó amnesia, confusión, coma, convulsiones, hiperventilación, cianosis, rabdomiólisis, cambios en el electrocardiograma (incluyendo prolongación de la onda QT, ritmo nodal, arritmia ventricular y un posible caso de torsade de pointes). Se han reportado muy pocos casos fatales. Tratamiento: no hay antídoto específico. El tratamiento es sintomático y de soporte. El lavaje gástrico y el uso de carbón activado deberían realizarse tan pronto como sea posible después de la ingestión. Se recomienda observar cuidadosamente al paciente y controlar los signos cardíacos y vitales. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología.

Presentación.

CIPRAMIL®Comprimidos recubiertos 20mg: envase con 14 y 28. CIPRAMIL®Comprimidos recubiertos 40mg: envase con 14.