CITARABINA

Citostático.

Composición.

CITARABINA®Solución Inyectable 100 mg/ 5 mL. CITARABINA®Solución Inyectable 1000 mg / 10 mL. Solución para Inyectable, que contiene Citarabina 20 mg y 100 mg por mL. Excipientes: Cloruro de Sodio, Ácido Clorhídrico, Hidróxido de Sodio, Agua para inyectables, c.s.

Toxicología.

La principal toxicidad limitante de dosis de Citarabina observada en todas las especies estudiadas es la mielosupresión, que se manifiesta por megaloblastosis, reticulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia. Otros órganos diana son el hígado, el riñón y el cerebro. La Citarabina ha generado extenso daño cromosómico, que incluye roturas cromatoídeas y se ha informado la transformación maligna de las células de roedores en cultivo. La Citarabina es embriotóxica y teratogénica, y produce toxicidad peri y post-natal en diferentes especies. No se han informado estudios formales de fertilidad; sin embargo, se observaron anormalidades en las cabezas de los espermatozoides después del tratamiento con Citarabina en ratones.

Indicaciones.

La Citarabina sola o en regímenes combinados, se indica principalmente para la inducción y mantención de la remisión de la leucemia no linfocítica aguda. También es útil en el tratamiento de otras leucemias, tales como leucemia linfocítica aguda y leucemia mielocítica crónica. Además la Citarabina es usada en la terapia combinada para linfomas no-Hodgkin en niños. La Citarabina sola o combinada con otros medicamentos (Metotrexato) es usada intratecalmente en la profilaxis o tratamiento de la leucemia meníngea.

Dosificación.

El esquema y método de administración varía con el programa de terapia a usar. Los regímenes de dosis son usualmente a criterio del médico. Las respuestas clínicas y hematológicas, y la tolerancia varían entre pacientes por lo que la dosis que da un efecto terapéutico óptimo con una toxicidad mínima es la que debiera ser usada. La Citarabina puede ser administrada por infusión intravenosa o inyección, subcutáneamente o intratecalmente. En algunos pacientes se ha producido tromboflebitis en el sitio de inyección o infusión y raramente se ha presentado dolor e inflamación en los sitios de inyección subcutánea. Sin embargo, en la mayoría de los casos la droga ha sido bien tolerada. Los pacientes pueden tolerar dosis totales más altas del medicamento cuando la reciben por inyección intravenosa rápida que mediante una infusión lenta. Este fenómeno está relacionado con la rápida inactivación y breve exposición del medicamento a células normales susceptibles y células neoplásicas a niveles significativos después de la inyección rápida. Las células normales y neoplásicas parecen responder en alguna forma parecida a estos diferentes modos de administración y no hay clara ventaja clínica demostrada para ninguna. En la terapia de inducción de la remisión de la leucemia no-linfocítica aguda, la dosis usual de Citarabina combinada con otros medicamentos anti-cáncer es 100 mg/m2 al día por infusión intravenosa continua (días 1-7) o 100 mg/m2Intravenoso cada 12 horas (días 1-7). Terapia combinada:Las modificaciones en la dosificación pueden hacerse cuando la Citarabina es usada en combinación con otros medicamentos mielosupresores. Antes de instituir un programa de terapia combinada, el médico debiera familiarizarse con los efectos adversos, precauciones, contraindicaciones y peligros involucrados con todos los medicamentos del programa. Uso en leucemia: La Citosina Arabinosida (Ara-C) es frecuentemente usada para la prevención y tratamiento de la leucemia que, últimamente, se reconoce afecta de ½ a ¾ de los niños así como a los adultos con leucemia linfocítica aguda (ALL). Profilaxis:Ara-C es frecuentemente usada, con o sin irradiación (RT) craneal por vía intratecal (IT), sola o en combinación con Metotrexato (MTX) +- Hidrocortisona (HC), conocida como "quimioterapia IT triple" (MTX/HC/Ara-C) para prevenir una leucemia. Además se están investigando con el mismo propósito altas dosis (HD) de quimioterapia sistémica con Ara-C.También se está evaluando una quimioterapia sistémica combinada IT + HD vs RT craneal como profilaxis de CNS en LLA en adultos y niños. Tratamiento CNS: la terapia más agresiva, también incluye Ara-C (+- RT craneal) es adoptada para pacientes que desarrollan leucemia CNS, por ej.: IT MTX alternado con IT Ara-C dos veces a la semana hasta aclarar el fluido cerebro espinal, luego semanalmente por un mes y después mensualmente por dos años. Además, HD-Ara-C sistémico (3 mg/m2dos veces al día) parece ser también efectivo en el tratamiento de la leucemia CNS, sin embargo, con neurotoxicidad dosis-limitante (cerebral-cerebelar), especialmente en los pacientes de edad avanzada y en los que reciben RT craneal.

Contraindicaciones.

Citarabina está contraindicada en aquellos pacientes con hipersensibilidad al medicamento o cualquier de sus excipientes incluidos en la formulación. En pacientes con supresión de la médula ósea inducida por fármacos pre-existente.

Reacciones adversas.

Resumen del Perfil de Seguridad. Trastornos de la sangre y el sistema linfático: Debido a que Citarabina es un inhibidor de la médula ósea, resulta esperable que como resultado de la administración, se produzca anemia, leucopenia, trombocitopenia, megaloblastosis y disminución de reticulocitos. La severidad de estas reacciones depende de la dosis y esquema de dosificación. Se pueden esperar cambios celulares en la morfología de frotis periféricos y de médula ósea. Luego de infusiones constantes por 5 días o inyecciones agudas de 50 mg/m2a 600 mg/m2, la depresión de leucocitos sigue un curso bifásico. Sin considerar el recuento inicial, el nivel de dosificación o el esquema de dosificación, existe una caída inicial partiendo las primeras 24 horas con el punto más bajo a los 7-9 días. Esto es seguido por una breve elevación que alcanza su máximo alrededor del día doce. Una segunda caída, más profunda, alcanza su punto más bajo entre los días 15 y 24. Entonces, se produce una rápida elevación por sobre el valor basal en los siguientes 10 días. Una depresión plaquetaria resulta apreciable a los 5 días, con una depresión máxima entre los días 12 y 15. A partir de entonces, se produce una rápida elevación por sobre el valor basal en los siguientes 10 días. Infecciones e infestaciones: Infecciones virales, bacterianas, fúngicas, saprófitas o parasitarias, en cualquier lugar del organismo pueden estar asociadas con el uso de Citarabina solo o combinado con otros agentes inmunosupresores luego de dosis inmunosupresoras que afectan la inmunidad celular o humoral. Estas infecciones pueden ser leves aunque también severas y a veces fatales. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo: El Síndrome de la Citarabina: El síndrome de Citarabina fue descrito por Castleberry. Se caracteriza por fiebre, mialgia, dolor óseo, ocasionalmente dolor torácico, exantema maculopapular, conjuntivitis y malestar físico. Generalmente aparece 6-12 horas después de la administración del medicamento. Se ha demostrado que los corticoides resultan beneficiosos en el tratamiento o prevención de este síndrome. Si se estima que los síntomas del síndrome son tratables, se debe contemplar el uso de corticoides así como también la continuación de la terapia con Citarabina. Las reacciones adversas reportadas son listadas abajo por el Sistema de Clasificación Sistema-Órgano MeDRA y por frecuencia. Las frecuencias son definidas como: Muy común (≥10%), Común (≥1%, < 10%), Poco común (≥0,1%, < 1%), Raro (≥0,01%, < 0,1%), y Frecuencia desconocida (no puede ser estimada con los datos disponibles).

Las reacciones adversas reportadas en asociación con terapias de dosis altas son incluidas en la siguiente tabla:

Otras reacciones adversas: Se informó una neumonitis intersticial difusa sin causa clara que pudo haber estado relacionada con ARACYTIN en pacientes tratados con dosis experimentales intermedias de Citarabina (1 g/m2) con o sin otros agentes quimioterapéuticos (meta-AMSA, Daunorubicina, VP-16). Se comunicó un síndrome de insuficiencia respiratoria súbita, que progresa rápidamente a edema pulmonar y una cardiomegalia pronunciada radiográficamente después de la terapia experimental con dosis altas de ARACYTIN utilizado para el tratamiento de leucemia recidivante; se informó el desenlace fatal. Uso intratecal:Las reacciones informadas con mayor frecuencia después de la administración intratecal fueron náuseas, vómitos y fiebre; estas reacciones son leves y autolimitadas. Se comunicó paraplejia. Se registró leucoencefalopatía necrotizante con o sin convulsiones; en algunos casos los pacientes también habían estado sujetos a tratamiento con Metotrexato o Hidrocortisona intratecal, así como por radiación del sistema nervioso central. Se informó neurotoxicidad aislada. Se produjo ceguera en dos pacientes en remisión cuyo tratamiento había consistido en quimioterapia sistémica de combinación, radiación profiláctica del sistema nervioso central y ARACYTIN intratecal.

Advertencias.

General: Sólo los médicos con experiencia en quimioterapia contra el cáncer deben usar la Citarabina. Para la terapia de inducción de la remisión, los pacientes deben recibir tratamiento en una instalación con recursos de laboratorio y de apoyo suficientes para supervisar la tolerancia al medicamento como también proteger y mantener un paciente comprometido por la toxicidad del medicamento. El principal efecto tóxico de Citarabina es la supresión de la médula ósea con leucopenia, trombocitopenia y anemia. La toxicidad menos grave incluye náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, úlceras orales y disfunción hepática. El médico debe evaluar el posible beneficio para el paciente frente a los efectos tóxicos conocidos de este medicamento al considerar la conveniencia de la terapia con Citarabina. Antes de tomar esta decisión o de comenzar el tratamiento, el médico debe estar familiarizado con el texto a continuación. Efectos hematológicos.La Citarabina es un potente inhibidor de la médula ósea; la severidad depende de la dosis del medicamento y del esquema de administración. Se debe iniciar cuidadosamente la terapia en los pacientes con una inhibición preexistente de la médula ósea inducida por medicamento. Los pacientes que reciben este medicamento deben estar bajo una estrecha supervisión médica y, durante la terapia de inducción, se les debieran realizar diariamente recuentos de leucocitos y plaquetas. Se debieran realizar con frecuencia exámenes de médula ósea después que los blastos han desaparecido de la sangre periférica. Considere suspender o modificar la terapia cuando tenga lugar una depresión de la médula inducida por medicamentos con un recuento de plaquetas menor a 50.000 o un recuento de granulocitos polimorfonucleares por debajo de 1000/mm3. Los recuentos de elementos figurados en la sangre periférica pueden continuar cayendo después de suspender el medicamento y llegar a los valores más bajos después de intervalos de entre 12 y 24 días sin medicamento. En el momento indicado, se reiniciará el tratamiento cuando aparezcan signos claros de recuperación de la médula. Se debe contar con instalaciones para el manejo de complicaciones potencialmente mortales, derivadas de la supresión de la médula ósea (infección resultante de granulocitopenia y otras deficiencias de las defensas corporales, como también hemorragia secundaria a la trombocitopenia). Han tenido lugar reacciones anafilácticas bajo el tratamiento con Citarabina. Se ha reportado un caso de anafilaxia que terminó en paro cardiopulmonar agudo y necesitó de resucitación. Este ocurrió inmediatamente después de la administración intravenosa de Citarabina. Regímenes de dosis altas.Se ha reportado una severa y a veces fatal toxicidad a nivel de SNC, GI y pulmonar (diferente de aquella observada con regímenes convencionales de terapia con Citarabina) luego de esquemas con dosis altas (2 a 3 g/m2) para Citarabina. Estas reacciones incluyen toxicidad corneal reversible y conjuntivitis hemorrágica, la que se puede prevenir o disminuir mediante profilaxis con gotas oculares de corticoesteroide local; disfunción cerebral y cerebelar, incluyendo cambios de personalidad, somnolencia, convulsiones y coma, usualmente reversibles; ulcera gastrointestinal severa, incluyendo neumatosis quistoide intestinal conducente a peritonitis; sepsis y absceso hepático; edema pulmonar, daño hepático con aumento de la hiperbilirrubinemia; necrosis intestinal y colitis necrotizante. Se ha generado toxicidad pulmonar grave y a veces mortal, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y edema pulmonar luego de los regímenes de dosis altas bajo terapia con Citarabina. Se ha informado un síndrome de insuficiencia respiratoria repentina que progresa rápidamente a edema pulmonar y cardiomegalia radiográficamente pronunciada después de la terapia experimental con dosis altas de Citarabina utilizada para el tratamiento de la leucemia recidivante. Se han reportado casos de cardiomiopatía con la posterior muerte del paciente luego de una terapia experimental con dosis alta de Citarabina combinada con Ciclofosfamida, usada para la preparación en un trasplante de médula ósea. Esto puede ser dependiente del régimen. Han ocurrido neuropatías motoras y sensoriales periféricas después de la consolidación con altas dosis de Citarabina, Daunorubicina y Asparaginasa en pacientes adultos con leucemia aguda no linfocítica. Se debe observar a los pacientes tratados con altas dosis de Citarabina a fin de detectar neuropatías ya que puede ser necesario modificar los regímenes de dosis para evitar trastornos neurológicos irreversibles. En raras ocasiones se ha reportado un severo exantema cutáneo conducente a descamación. Se ha observado alopecia completa más comúnmente con terapia experimental con dosis alta que con programas estándar de tratamiento usando Citarabina. Cuando se administran rápidamente grandes dosis intravenosas, los pacientes suelen sentir náuseas y vomitan durante varias horas después de la inyección. Este problema tiende a ser menos grave cuando el medicamento se infunde. Regímenes de dosis convencionales.Se ha informado sensibilidad abdominal (peritonitis) y colitis guayaco positiva, con neutropenia y trombocitopenia concomitante, en pacientes tratados con dosis convencionales de Citarabina en combinación con otros medicamentos. Los pacientes han respondido al tratamiento médico no operatorio. Se ha comunicado parálisis progresiva ascendente retrasada con desenlace mortal en niños con LMA después de la Citarabina intratecal e intravenosa en dosis convencionales en combinación con otros medicamentos. Función hepática o renal:El hígado humano aparentemente desintoxica una fracción sustancial de la dosis administrada de Citarabina. En particular, los pacientes con deterioro de la función renal o hepática pueden tener una mayor probabilidad de toxicidad en el SNC después de tratamiento con altas dosis de Citarabina. Use el medicamento con precaución y posiblemente en dosis reducidas en pacientes con función hepática o renal insuficiente. Se deben realizar revisiones periódicas de las funciones de la médula ósea, el hígado y los riñones en pacientes que recibieron Citarabina. Neurológico: casos de reacciones adversas serias que van desde dolor de cabeza a parálisis, coma y episodios similares a accidentes cerebrovasculares, han sido reportados mayoritariamente en jóvenes y adolescentes utilizando Citarabina intravenosa en combinación con metotrexato intratecal. Síndrome de lisis tumoral:Al igual que otros medicamentos citotóxicos, la Citarabina puede inducir hiperuricemia secundaria a la lisis rápida de las células neoplásicas. El médico debe controlar el nivel de ácido úrico en sangre del paciente y estar preparado para recurrir a aquellas medidas de soporte y farmacológicas que puedan ser necesarias para controlar este problema. Pancreatitis. Se ha informado el desarrollo de pancreatitis aguda en pacientes bajo tratamiento con Citarabina en combinación con otros medicamentos. Efectos inmunosupresores/aumento de la susceptibilidad a infecciones:La administración de vacunas vivas o vivas atenuadas en pacientes inmunocomprometidos por agentes quimioterapéuticos, incluida la Citarabina, puede provocar infecciones graves o mortales. Se debe evitar la vacunación con una vacuna viva en pacientes que reciben Citarabina. Pueden inyectarse vacunas muertas o inactivas; sin embargo, se puede reducir la respuesta a dichas vacunas. Uso en el Embarazo: No existen estudios sobre el uso de la Citarabina en mujeres embarazadas. Se sabe que la Citarabina es teratogénica en algunas especies animales. El uso de este medicamento en mujeres que están o que pueden quedar embarazadas debe llevarse a cabo sólo después de la debida consideración de los posibles beneficios y los riesgos potenciales para la madre y el niño. A las mujeres en edad fértil se les debe recomendar evitar quedar embarazadas. Han nacido niños normales de madres expuestas a la Citarabina durante el embarazo (sola o en combinación con otros medicamentos); algunos de estos niños fueron prematuros o de bajo peso al nacer. Se realizó el seguimiento de algunos de los bebés normales en edades que oscilan entre las seis semanas y los siete años después de la exposición, y no mostraron anormalidades. Un bebé aparentemente normal murió a los 90 días por gastroenteritis. Se han reportado dos casos de anormalidades congénitas, uno con defectos distales en las extremidades superiores e inferiores, y el otro con deformidades en las extremidades y oreja. En ambos casos hubo exposición durante el primer trimestre. Se ha informado pancitopenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, alteraciones electrolíticas, eosinofilia transitoria, aumento de los niveles de IgM e hiperpirexia, sepsis y muerte durante el período neonatal en el caso de bebés expuestos a Citarabina en el útero. Algunos de estos bebés también fueron prematuros. Se han llevado a cabo abortos terapéuticos en mujeres embarazadas bajo tratamiento con Citarabina. Se han informado fetos normales, mientras que otros comunicaron efectos fetales que incluyen el agrandamiento del bazo y la anomalía cromosómica de trisomía C en el tejido coriónico. Debido a la posibilidad de anomalías con una terapia citotóxica, particularmente durante el primer trimestre, una paciente que está o puede llegar a estar embarazada mientras recibe Citarabina debe ser informada acerca del riesgo potencial para el feto y la conveniencia de continuar con el embarazo. Existe un riesgo cierto, aunque considerablemente disminuido, si la terapia se inicia durante el segundo o tercer trimestre. Aunque han nacido bebés normales de pacientes tratadas en los tres trimestres de embarazo, sería aconsejable un seguimiento de dichos niños. Madres lactantes: Se desconoce si el medicamento es excretado en la leche materna humana. Debido a que muchos medicamentos se excretan en la leche humana y debido al potencial de reacciones adversas graves de la Citarabina sobre el lactante, se debe tomar una decisión respecto a si interrumpir la lactancia o discontinuar el medicamento, considerando la importancia del medicamento para la madre.

Interacciones.

Digoxina:Se observaron disminuciones reversibles en las concentraciones plasmáticas de Digoxina en el estado estacionario y en la excreción renal del glucósido, en pacientes que recibieron Beta-acetildigoxina y regímenes quimioterapéuticos que contenían Ciclofosfamida, Vincristina y Prednisona, con o sin Citarabina o Procarbazina. No se observaron cambios en las concentraciones plasmáticas de Digitoxina en el estado estacionario. Por lo tanto, puede resultar indicado monitorear los niveles plasmáticos de Digoxina en pacientes que reciben una combinación similar de regímenes quimioterapéuticos. En tales pacientes se puede considerar el uso de Digitoxina como alternativa. Gentamicina:Un estudio de interacción in vitroentre Gentamicina y Citarabina demostró un antagonismo relacionado con la Citarabina para la susceptibilidad de cepas de K. pneumoniae:Este estudio sugiere que en pacientes sometidos a Citarabina que están siendo tratados con Gentamicina para una infección por K. pneumoniae, la falta de una rápida respuesta terapéutica podría indicar la necesidad de reevaluar la terapia antibacteriana. Fluorocitosina:La evidencia clínica en una paciente mostró una posible inhibición de la eficacia de la Fluorocitosina durante la terapia con Citarabina. Esto puede deberse a una posible inhibición competitiva de su recaptación. Metotrexato: Citarabina intravenosa dada concomitantemente con metotrexato intratecal puede aumentar el riesgo de efectos adversos neurológicos serios como dolor de cabeza, parálisis, coma y episodios similares a accidentes cerebrovasculares.

Sobredosificación.

No existe antídoto para una sobredosis de Citarabina. Dosis de 4,5 g/m2mediante infusión intravenosa durante 1 hora cada 12 horas por 12 dosis ha provocado un aumento inaceptable de toxicidad irreversible en el SNC y la muerte.

Presentación.

CITARABINA Solución Inyectable de 100 mg/5 mL. CITARABINA Solución Inyectable de 1000 mg /10 mL.