ANFIBOL

Antihipertensivo.

Composición.

Cada comprimido contiene nebivolol (como clorhidrato) 5mg.

Farmacología.

El nebivolol es un antagonista cardioselectivo de los receptores beta1-adrenérgicos, de acción lenta, sin estabilización de membrana o actividad simpaticomimética intrínseca. El compuesto es una mezcla racémica (50:50) de 2 enantiómeros, d-nebivolol y l-nebivolol. Las acciones de nebivolol son únicas y a diferencia de otros agentes beta-bloqueadores, son atribuidas a efectos individuales de sus isómeros. El efecto bloqueador del receptor beta1-adrenérgico y la actividad antihipertensiva asociada al nebivolol están relacionados con el d-isómero, mientras que el l-isómero es esencialmente carente de propiedades beta-bloqueadoras en dosis terapéuticas. Estudios en animales indican que cuando sólo se administra l-nebivolol no se producen efectos significativos en la presión arterial; sin embargo, los efectos antihipertensivos del d-nebivolol son realzados por la presencia del l-nebivolol, y la acción hipotensiva del dl-nebivolol es considerablemente mayor que con sólo el d-nebivolol. Los efectos antihipertensivos del dl-nebivolol son asociados con una disminución en la resistencia vascular periférica y ningún efecto adverso significativo en la función ventricular izquierda. Cuando sólo se administra l-nebivolol, se ha demostrado un aumento en la función ventricular izquierda, una disminución en la resistencia vascular periférica y ausencia de efectos significativos en la presión arterial. Cuando sólo se administra d-nebivolol, se observan los cambios hemodinámicos característicos de otros agentes bloqueadores beta1-adrenérgicos. Los efectos beneficiosos del nebivolol en la función diastólica y sistólica ventricular izquierda necesitan la presencia de ambos enantiómeros. Se desconoce el mecanismo por el cual el l-nebivolol realza los efectos antihipertensivos del d-nebivolol y mejora la función ventricular izquierda función. Se ha sugerido que este isómero puede inhibir las acciones de la norepinefrina en los receptores beta-presinápticos. Potencialmente se han propuesto efectos antiisquémicos en los monocitos a nivel cardíaco, para prevenir el deterioro de la función cardíaca. Otros investigadores sugieren que el l-nebivolol pueda potenciar los efectos del factor relajante derivado del endotelio (FRDE) para inducir la disminución en la presión arterial y en la resistencia vascular periférica. El nebivolol (sobre todo el l-isómero) parece tener propiedades vasodilatadoras dependientes del endotelio que son mediadas por la vía del óxido nítrico/larginina. Las interacciones metabólicas entre el d-isómero y el l-isómero no parecen responsables del efecto antihipertensivo realzado en la combinación de ambos isómeros; al parecer los metabolitos del l-nebivolol son inactivos. Los beta-bloquedores antagonizan los efectos de los neurotransmisores simpáticos compitiendo por el sitio de unión de los receptores beta1y beta2. Los agentes cardioselectivos beta1(por ejemplo: atenolol, nebivolol) bloquean principalmente los receptores localizados en el tejido cardíaco; sin embargo, la cardioselectividad tiende a disminuir cuando se aumenta la dosis y también son antagonizados los receptores beta2adrenérgicos. Los beta-bloqueadores son eficaces en el tratamiento de la angina de pecho porque ellos disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la fuerza contráctil y la cantidad de trabajo cardíaco que reduce el consumo de oxígeno del miocardio; realzan el flujo sanguíneo de la arteria coronaria y mejoran la perfusión miocárdica. El mecanismo antihipertensivo de los beta-bloqueadores está relacionado con el gasto cardíaco diminuido (efecto inotrópico y cronotrópico negativos), la actividad adrenérgica reducida y la inhibición de la liberación de renina. Se ha demostrado que el nebivolol suprime los niveles de aldosterona y renina plasmática. Los beta-bloqueadores pueden mejorar la función clínica y hemodinámica en pacientes con insuficiencia cardíaca por los mecanismos siguientes: protección de los efectos cardiotóxicos de catecolaminas aumentadas (esto es, norepinefrina); regulación al alza de los receptores beta1-adrenérgicos del miocardio (lo que mejora la capacidad de respuesta del miocardio al estímulo beta-agonista); disminución en la frecuencia cardíaca (que reduce el consumo de oxígeno del miocardio, realza el flujo sanguíneo de la arteria coronaria y mejora la perfusión miocárdica); mejoría del índice cardíaco, del volumen de eyección y de la fracción de expulsión ventricular izquierda; disminución de la masa ventricular y de la presión capilar pulmonar; inhibición de la liberación de renina y de aldosterona; prevención de arritmias ventriculares y muerte repentina. La mantención del gasto cardíaco con nebivolol puede ser relacionada más con un efecto inotrópico positivo que con cambios de la precarga o poscarga. Aparentemente los efectos beneficiosos de los beta-bloqueadores después de un infarto al miocardio pueden estar relacionados con las capacidades de los beta-bloqueadores (reducción de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y de la fuerza contráctil) más que, con la cardioselectividad, el efecto estabilizador de membrana o la actividad simpaticomimética intrínseca. El aumento en la sobrevivencia puede ser atribuible a las propiedades antiarrítmicas y antiisquémicas de los beta-bloqueadores.

Farmacocinética.

Los dos enantiómeros del nebivolol son rápidamente absorbidos después de la administración oral. La presencia de alimentos no afecta su absorción, por lo tanto, se puede administrar con o sin alimentos. Ambos enantiómeros se unen a las proteínas plasmáticas, preferentemente albúmina, en aproximadamente un 98,1% (d-nebivolol) y un 97,9% (l-nebivolol). El nebivolol es altamente metabolizado a metabolitos hidroxilados activos. La metabolización se produce vía hidroxilación aromática y alicíclica, N- desalquilación y glucuronidación. El metabolismo del nebivolol vía hidroxilación aromática es dependiente del polimorfismo oxidativo genético, por lo tanto la biodisponibilidad oral es variable, desde un 12% en metabolizadores rápidos hasta casi completa en metabolizadores lentos. Una vez en el estado estacionario, la Cmáxde nebivolol inalterado es aproximadamente 23 veces mayor en los metabolizadores lentos que en los rápidos. Cuando se considera la droga inalterada y sus metabolitos, la diferencia en la Cmáx, es 1,3 a 1,4 vez mayor. Debido a las variaciones en el grado de metabolismo, la dosis denebivolol debe ajustarse dependiendo de los requerimientos individuales de cada paciente, por esto los metabolizadores lentos requieren una dosis menor. En metabolizadores rápidos la vida media de eliminación es de alrededor de 10 horas, aumentando 3 a 5 veces en metabolizadores lentos. Las concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis para rangos entre 1-30mg. La farmacocinética del nebivolol no se ve afectada por la edad. Una semana después de la administración, el 38% de la droga es excretada a través de la orina y 48% a través de las heces. La excreción urinaria de nebivolol en forma inalterada es menor a un 0,5%.

Indicaciones.

Tratamiento de la hipertensión arterial esencial. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica estable leve, moderada y severa junto a terapias estándares en pacientes de edad mayor o igual a 70 años.

Dosificación.

Vía de administración: oral. Este medicamento puede ser administrado con o sin los alimentos. Hipertensión arterial esencial: dosis usual en adultos: administrar 5mg al día, preferentemente a la misma hora del día. El efecto de descenso de la presión arterial es evidente después de 1-2 semanas de tratamiento. En algunos casos, el efecto óptimo se alcanza sólo tras 4 semanas de tratamiento. Pacientes con insuficiencia renal:en pacientes con insuficiencia renal, la dosis inicial recomendada es 2,5mg al día. Si es necesario, la dosis puede incrementarse a 5mg. Pacientes con insuficiencia hepática:los datos en pacientes con insuficiencia hepática o función hepática alterada son limitados. Por consiguiente, la administración de este medicamento está contraindicada en este tipo de pacientes. Ancianos:en pacientes mayores de 65 años de edad, la dosis inicial recomendada es de 2,5mg al día. Si es necesario, la dosis puede ser incrementada a 5mg. Sin embargo, dada la limitada experiencia con pacientes mayores de 75 años, en estos pacientes la administración se debe realizar con precaución y se debe monitorear en forma continuada. Uso en pediatría:no se han realizado estudios en niños y adolescentes. Por consiguiente no se recomienda el uso de este medicamento en pacientes pediátricos. Insuficiencia cardíaca crónica estable: dosis usual en adultos: los pacientes deben tener una insuficiencia cardíaca crónica estable sin insuficiencia aguda durante las últimas 6 semanas. Se recomienda que el médico tenga experiencia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. En pacientes con tratamiento de medicamentos cardiovasculares incluyendo diuréticos y/o digoxina y/o IECA y/o antagonistas de la angiotensina II, la dosis de estos medicamentos debe quedar establecida durante las 2 semanas previas al inicio del tratamiento con nebivolol. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica estable debe iniciarse con un aumento gradual de la dosis hasta alcanzar la dosis óptima e individual de mantenimiento. El ajuste de la dosis inicial debe realizarse de acuerdo a la siguiente pauta con intervalos semanales o bisemanales según la tolerancia del paciente: administrar 1,25mg de nebivolol una vez al día, incrementado a 2,5mg de nebivolol una vez al día, seguido de 5mg una vez al día y finalmente 10mg una vez al día. La dosis máxima recomendada es de 10mg de nebivolol una vez al día. El inicio del tratamiento y cada aumento de dosis se debe realizar bajo la supervisión de un médico experimentado durante un periodo de al menos 2 horas, para asegurar que el estado clínico (especialmente con respecto a la presión sanguínea, frecuencia cardíaca, alteraciones de la conducción, signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca) permanece estable. La aparición de efectos adversos en los pacientes puede impedir que éstos reciban la dosis máxima recomendada. Si es necesario, la dosis alcanzada también puede disminuirse paso a paso y reintroducirse cuando se estime conveniente. Durante la fase de ajuste, y en caso de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o intolerancia, se recomienda primero reducir la dosis de nebivolol, o interrumpirla inmediatamente si es necesario (en caso de hipotensión severa, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca con edema pulmonar agudo, shock cardiogénico, bradicardia sintomática o bloqueo aurículo-ventricular). El tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica estable con nebivolol es generalmente de larga duración. No se recomienda interrumpir bruscamente el tratamiento con nebivolol, ya que esto podría llevar a un empeoramiento transitorio de la insuficiencia cardíaca. Si la interrupción es necesaria, la dosis semanal debe disminuirse gradualmente a la mitad. Pacientes con insuficiencia renal: no se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal leve a moderada, ya que el ajuste hasta la dosis máxima tolerada se debe realizar individualmente en cada paciente. No existe experiencia en pacientes con insuficiencia renal severa (creatinina plasmática ≥250mmol/l). Por lo tanto, el uso de nebivolol en estos pacientes no está recomendado. Pacientes con insuficiencia hepática:los datos en pacientes con insuficiencia hepática son limitados. Por lo tanto, el uso de nebivolol en estos pacientes está contraindicado.

Contraindicaciones.

Este medicamento no debe ser usado en las siguientes condiciones clínicas: hipersensibilidad al principio activo nebivolol o a cualquiera de los componentes de la formulación. Insuficiencia hepática o función hepática alterada. Insuficiencia cardíaca descompensada o shock cardiogénico o bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado o bradicardia sinusal severa (frecuencia cardíaca inferior a 45 latidos/minuto).

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas que requieren atención médica son las siguientes: incidencia menos frecuente: bradicardia sintomática (mareos); broncoespasmo (dificultad respiratoria y/o jadeo asmático); insuficiencia cardíaca congestiva (hinchazón de tobillos, pies y/o parte inferior de las piernas; falta de aire); depresión mental; circulación periférica reducida (pies y manos heladas). Incidencia rara:reacción alérgica (rash cutáneo); arritmias (latidos cardíacos irregulares); dolor de espalda o de las articulaciones; dolor de pecho; confusión especialmente en pacientes ancianos; alucinaciones; leucopenia (fiebre, dolor de garganta); hipotensión ortostática (mareos o confusión al levantarse desde una postura horizontal o sedente); erupción psoriasiforme (piel enrojecida, escamosa y gruesa); trombocitopenia (hematomas o hemorragias inusuales). Se pueden producir los siguientes efectos adversos que normalmente no requieren atención médica, a menos que sean demasiado molestos o no desaparezcan durante el curso del tratamiento: incidencia más frecuente:disminución del deseo sexual; somnolencia, especialmente con altas dosis; problemas para dormir; cansancio o debilidad inusuales.Incidencia menos frecuente: ansiedad y/o nerviosismo; estreñimiento; diarrea; congestión nasal; náuseas o vómitos; malestar estomacal. Después de discontinuar el tratamiento, se pueden producir los siguientes efectos adversos que requieren atención médica: arritmias (latidos cardíacos irregulares); dolor en el pecho; sensación general de malestar, enfermedad o debilidad; dolor de cabeza; falta de aire repentina; sudoración; temblores. Las siguientes reacciones adversas se han observado también con algunos antagonistas beta-adrenérgicos: alucinaciones; psicosis; confusión; extremidades frías o cianóticas; fenómeno de Raynaud; sequedad de ojos y toxicidad óculo-muco-cutánea inducida por practolol. En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica se registraron las siguientes reacciones adversas, posiblemente relacionadas con el medicamento y consideradas específicamente relevantes: empeoramiento de la insuficiencia cardíaca; hipotensión postural; intolerancia al medicamento; bloqueo aurículo-ventricular de primer grado; edema de las extremidades inferiores.

Precauciones.

Este medicamento contiene lactosa (80mg), evaluar la intolerancia del paciente a este azúcar. Embarazo:en general, los bloqueadores beta-adrenérgicos atraviesan la placenta y reducen la perfusión placentaria, lo cual ha sido asociado a retraso en el crecimiento, muerte intrauterina, aborto o parto prematuro. Pueden producirse efectos adversos, tales como hipoglucemia, bradicardia, hipotensión y depresión respiratoria en el feto y en el recién nacido. Si el tratamiento con bloqueadores beta-adrenérgicos es necesario, es preferible administrar un bloqueador beta1-adrenérgico selectivo. Nebivolol no debe usarse durante el embarazo a menos que sea claramente necesario. Si el tratamiento con nebivolol se considera necesario, se debe monitorizar el flujo sanguíneo útero-placentario y el crecimiento del feto. En caso de efectos perjudiciales durante el embarazo o en el feto, se debe considerar la administración de un tratamiento alternativo. El recién nacido debe ser estrictamente monitorizado, especialmente durante los 3 primeros días, ya que son esperables síntomas de hipoglucemia y bradicardia. Lactancia:estudios en animales han demostrado que nebivolol se excreta por la leche materna. Se desconoce si este principio activo se excreta por la lecha humana. La mayoría de los beta-bloqueadores, particularmente los compuestos lipófilos como nebivolol y sus metabolitos activos, pasan a la leche materna en grado variable. Por lo tanto, no se recomienda la lactancia durante la administración de nebivolol. Uso en pediatría:no se han realizado estudios apropiados que relacionen la edad con los efectos adversos de los beta-bloqueadores en pacientes pediátricos. No se han establecido la eficacia y seguridad de este medicamento en niños, por lo tanto, no se recomienda su uso en este tipo de pacientes. Uso en geriatría:los beta-bloqueadores han sido usados en forma eficaz y segura en pacientes ancianos. Sin embargo, los pacientes ancianos son más susceptibles a algunos efectos adversos de estos medicamentos. Los beta-bloqueadores han sido asociados con la causa o exacerbación de alteraciones mentales en pacientes ancianos. Debido a que los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidad de presentar una enfermedad vascular periférica relacionada con la edad, se recomienda usar con precaución este medicamento en este tipo de pacientes. Insuficiencia renal:la condición de insuficiencia renal puede alterar el clearance de los bloqueadores beta-adrenérgicos, debido al riesgo de reducir el flujo sanguíneo renal. Los pacientes con insuficiencia renal pueden requerir una reducción de la dosis del bloqueador beta-adrenérgico. Se recomienda usar con precaución. Cirugía:el uso continuo de bloqueadores beta-adrenérgicos reduce el riesgo de arritmias durante la inducción y la intubación. Se deberá discontinuar el antagonista beta-adrenérgico al menos 24 horas antes de un procedimiento quirúrgico o del uso de un anestésico general. Se debe tener precaución con el uso de ciertos anestésicos que causan depresión miocárdica. El paciente puede ser protegido frente a reacciones vagales mediante administración intravenosa de atropina. Se debe tener precaución al realizar actividades que requieren estado de alerta mental, como conducir un vehículo u operar maquinarias, debido a que este medicamento puede producir mareos y somnolencia. Este medicamento se debe utilizar con precaución en las siguientes condiciones clínicas: sistema cardiovascular:en general, los antagonistas beta-adrenérgicos no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) no tratada, a menos que su estado esté estabilizado, ya que pueden adicionar un riesgo de depresión de la contractibilidad miocárdica. En pacientes con cardiopatía isquémica, el tratamiento con antagonistas beta-adrenérgicos debe ser discontinuado gradualmente, p. ej., en 1-2 semanas. Si es necesario, la terapia de sustitución debe iniciarse al mismo tiempo, para prevenir la exacerbación de la angina pectoris. Los antagonistas beta-adrenérgicos pueden inducir bradicardia: si el pulso desciende por debajo de 50 - 55 latidos/minuto en reposo y/o el paciente experimenta síntomas que sugieren una bradicardia, se debe reducir la dosis. Sistema metabólico-endocrino:los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden enmascarar los síntomas de taquicardia y una supresión brusca de la terapia puede intensificar los síntomas en pacientes con hipertiroidismo. Los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden enmascarar síntomas de taquicardia asociados con una hipoglucemia, pero no enmascaran los mareos o la sudoración. Además estos agentes pueden afectar en forma adversa la recuperación de una hipoglucemia y alterar la circulación periférica en pacientes con diabetes mellitus. Sistema respiratorio:los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden promover el broncoespasmo y bloquear el efecto broncodilatador de la epinefrina en pacientes con asma bronquial o enfisema o bronquitis no alérgica. En algunos pacientes con antecedentes de alergias, el uso de bloqueadores beta-adrenérgicos puede aumentar la severidad y duración de las reacciones anafilácticas a los alergenos y a la inmunoterapia. Sistema nervioso:no se ha establecido una relación entre los agentes beta-bloqueadores y la depresión mental, pero se recomienda usar con precaución estos agentes en pacientes con antecedentes de depresión mental. Sistema circulatorio:los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden reducir la circulación periférica, por lo tanto, el uso de estos agentes en pacientes con síndrome de Raynaud u otras enfermedades vasculares periféricas puede empeorar dichas condiciones.

Interacciones.

Se ha reportado que pueden ocurrir las siguientes interacciones: inmunoterapia con alergenos:el uso de estos agentes en pacientes con terapia de beta-bloqueadores puede aumentar el potencial de una reacción sistémica seria o anafilaxis. No se recomienda el uso concomitante. Antagonistas de los canales del calcio (verapamilo, diltiazem, amlodipino, nifedipino, nimodipino, nitrendipino):el uso concomitante de verapamilo o diltiazem con beta-bloqueadores puede resultar en una bradicardia sintomática, con o sin efectos hemodinámicos serios. No se recomienda el uso concomitante. El uso concomitante de nebivolol con antagonistas de los canales de calcio puede incrementar el riesgo de hipotensión, y no puede excluirse un aumento del riesgo de deterioro subsiguiente de la función ventricular sistólica en pacientes con insuficiencia cardíaca. Se recomienda usar con precaución. Antihipertensivos de acción central (clonidina, guanfacina, moxonidina, metildopa, rilmenidina):el uso concomitante de medicamentos antihipertensivos de acción central puede empeorar la insuficiencia cardíaca por un descenso del tono simpático a nivel central (reducción de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco, vasodilatación). Una interrupción brusca, particularmente si es previa a la discontinuación de un beta bloqueador, puede incrementar el riesgo de "hipertensión de rebote". No se recomienda el uso concomitante. Anestésicos (halotano):el uso concomitante con bloqueadores beta-adrenérgicos puede aumentar el riesgo de una depresión del miocardio e hipotensión, ya que los beta-bloqueadores reducen la capacidad del corazón de responder a los estímulos reflejos mediados beta-adrenérgicamente. Como regla general, evitar la interrupción repentina del tratamiento beta-bloqueador. Se recomienda informar al médico si el paciente se encuentra en tratamiento con nebivolol. Insulina y antidiabéticos orales: el uso concomitante de estos medicamentos con beta-bloqueadores puede alterar el control de la glucemia; los beta-bloqueadores pueden retrasar la recuperación de la hipoglucemia en diabéticos, ya que estos bloquean el efecto de las catecolaminas, las cuales promueven la glucogenólisis y la movilización de la glucosa en respuesta a una hipoglucemia. Aunque el nebivolol no afecta los niveles de glucosa, el uso concomitante puede enmascarar ciertos síntomas de hipoglucemia (palpitaciones, taquicardia). Se recomienda usar con precaución. Cocaína:la cocaína puede inhibir el efecto terapéutico de los agentes bloqueadores beta-adrenérgicos. Xantinas (aminofilina o teofilina): el uso concurrente de estos medicamentos con beta-bloqueadores puede dar como resultado una mutua inhibición del efecto terapéutico. Se recomienda usar con precaución. Agentes simpaticomiméticos (anfetamina, efedrina, pseudoefedrina):el uso concomitante puede contrarrestar el efecto de los antagonistas beta-adrenérgicos. Los agentes beta-adrenérgicos pueden no oponerse a la acción alfa-adrenérgica de ciertos agentes simpaticomiméticos con ambos efectos tanto alfa como beta-adrenérgicos (riesgo de hipertensión, bradicardia severa y bloqueo cardíaco). Se recomienda usar con precaución. Antiarrítmicos clase 1 (quinidina, hidroxiquinidina, cibenzolina, flecainida, disopiramida, lidocaína, mexiletina, propafenona):el uso concomitante puede potenciar el efecto sobre el tiempo de conducción aurículo-ventricular y aumentar el efecto inotrópico negativo. Se recomienda usar con precaución.Glucósidos digitálicos (digoxina):el uso concomitante de glucósidos con beta-bloqueadores puede incrementar el tiempo de conducción aurículo-ventricular. Los estudios clínicos con nebivolol no han mostrado ninguna evidencia clínica de interacción. Nebivolol no modifica la cinética de la digoxina. Se recomienda usar con precaución. Inhibidores de la isoenzima CYP2D6:dado que la isoenzima CYP2D6 está implicada en el metabolismo del nebivolol, la administración conjunta con sustancias que inhiben esta enzima (por ejemplo: paroxetina, fluoxetina, tioridazina y quinidina) puede llevar a aumentar los niveles plasmáticos de nebivolol lo que se asocia a un riesgo aumentado de bradicardia intensa y reacciones adversas. La administración conjunta de cimetidina incrementó los niveles plasmáticos de nebivolol, sin modificar su efecto clínico. La administración conjunta de ranitidina no afectó la farmacocinética de nebivolol. En el uso combinado de nebivolol con nicardipina se incrementaron ligeramente los niveles plasmáticos de ambos fármacos, sin modificar el efecto clínico. Antipsicóticos (barbitúricos, fenotiazinas) y antidepresivos (amitriptilina, trazodona, paroxetina, fluoxetina, tioridazina):el uso concomitante de estos medicamentos puede aumentar el efecto hipotensor de los beta-bloqueadores en general (efecto aditivo). Se recomienda usar con precaución.

Sobredosificación.

No hay datos disponibles de la sobredosificación con nebivolol. Sin embargo, los síntomas de sobredosificación con bloqueadores beta-adrenérgicos son: bradicardia severa, broncoespasmo, insuficiencia cardíaca, schock cardiogénico, paro cardíaco, hipotensión severa, períodos de inconciencia, problemas respiratorios, convulsiones y vómito. En estos casos se recomienda hacer lavado gástrico o inducir el vómito, además de las medidas de soporte y monitoreo adecuadas. También se recomienda colocar al paciente en posición de decúbito dorsal para facilitar la circulación sanguínea al cerebro. Tratamiento de la intoxicación severa: en caso de presentarse bradicardia excesiva, se puede utilizar atropina intravenosa. Para broncoespasmos se pueden utilizar beta-adrenérgicos intravenosos o por inhalación o aminofilina intravenosa. Para soporte cardiovascular se puede utilizar glucagón intravenoso o simpaticomiméticos como dobutamina, isoproterenol o epinefrina. Para vasodilatación periférica se puede utilizar epinefrina o norepinefrina y se recomienda realizar monitoreo continuo. Para convulsiones se puede utilizar clonazepam o diazepam por vía intravenosa.

Presentación.

Envase calendario con 30 comprimidos, ranurados en cruz.