COPEGUS

Antivírico de acción directa.

Composición.

Principio activo: Cada comprimido recubierto contiene 200 mg de ribavirina. Forma farmacéutica: Copegus se presenta en comprimidos recubiertos ovales para administración oral. Vía de administración: Oral. Lista de excipientes Excipientes de los comprimidos: Núcleo de los comprimidos: Almidón pregelatinizado. Glicolato de sodio y almidón. Celulosa microcristalina. Almidón de maíz. Estearato de magnesio. Recubrimiento: Hipromelosa. Talco. Dióxido de titanio (E171). Óxido de hierro amarillo (E172). Óxido de hierro rojo (E172). Etilcelulosa en dispersión acuosa. Triacetina.

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas: Mecanismo de acción: La ribavirina es un análogo nucleosídico sintético con actividad in vitro contra algunos virus ARN y ADN. No se conoce el mecanismo por el que la ribavirina en asociación con interferón alfa-2a o peginterferón alfa actúa contra el VHC. En varios ensayos clínicos se han estudiado formulaciones orales de ribavirina en monoterapia contra la HCC. Los resultados de estos estudios pusieron de manifiesto que la ribavirina en monoterapia no tenía ningún efecto en la eliminación del virus (ARN del VHC) ni mejoraba los datos histológicos de la hepatopatía después de 6 - 12 meses de tratamiento y 6 meses de seguimiento. Ensayos clínicos / Eficacia: Copegus en asociación con peginterferón alfa-2a: Hepatitis C crónica: Resultados de los estudios: La eficacia y la seguridad de la biterapia con Copegus y peginterferón alfa-2a se han determinado en dos estudios fundamentales (NV15801 y NV15942), en los que participaron 2.405 pacientes en total. La población estudiada comprendía pacientes no pretratados con interferón que presentaban HCC confirmada por concentraciones séricas detectables de ARN del VHC, cifras elevadas de ALAT y biopsia hepática compatible con infección crónica por VHC. En el estudio NV15801 (1.121 pacientes tratados) se comparó la eficacia de 48 semanas de tratamiento con peginterferón alfa-2a (180 mg una vez por semana) y Copegus (1.000/1.200 mg diarios) con la de peginterferón alfa-2a en monoterapia y la de interferón alfa-2b y ribavirina en asociación. La biterapia con peginterferón alfa-2a y Copegus fue significativamente más eficaz que con interferón alfa-2b y ribavirina o la monoterapia con peginterferón alfa-2a (Tabla 6). En el estudio NV15942 (1.284 pacientes tratados) se comparó la eficacia de dos duraciones del tratamiento (24 semanas frente a 48 semanas) y de dos dosis de Copegus (800 mg frente a 1.000/1.200 mg). En los pacientes con el genotipo vírico 1, la respuesta serológica sostenida fue más pronunciada después de 48 semanas de tratamiento que al cabo de 24 semanas (p=0,001), así como con la dosis más alta de Copegus (p=0,005). Sin embargo, en los pacientes con el genotipo 2/3 no hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa entre 48 y 24 semanas de tratamiento, ni entre las dosis baja y alta de Copegus (Tabla 7). La carga vírica o la presencia/ausencia de cirrosis no influyeron en estos patrones de respuesta, por lo que las recomendaciones de tratamiento se establecen con independencia de estos dos parámetros basales. Se definió como respuesta virológica un ARN del VHC indetectable con la prueba Cobas Amplicor HCV, versión 2.0 (límite de detección: 100 copias/ml, equivalente a 50 UI/ml) y una respuesta sostenida basada en una muestra negativa al cabo de aproximadamente 6 meses de finalizado el tratamiento.

Coinfección por VIH y VHC: En el estudio NR15961, a 860 pacientes coinfectados por VIH y VHC se los trató aleatorizadamente con 180 mg/semana de peginterferón alfa-2a y placebo, 180 mg/semana de peginterferón alfa-2a y 800 mg/día de ribavirina o 3 MUI de interferón alfa-2a por semana y 800 mg/día de ribavirina durante 48 semanas, seguidas de 24 semanas de seguimiento sin medicación. En la Tabla 8 se resumen las respuestas virológicas sostenidas en todos los pacientes y por genotipo.

Ribavirina en asociación con interferón alfa-2a: Se ha comparado la eficacia terapéutica del interferón alfa-2a solo y en asociación con ribavirina oral en estudios clínicos realizados con pacientes no pretratados y recidivantes que sufrían HCC virológica, bioquímica e histológicamente comprobada. A los seis meses de finalizado el tratamiento, era demostrable una respuesta bioquímica y virológica sostenida, así como una mejoría histológica. En los pacientes recidivantes (M23136; n=99) se produjo un aumento significativo de 10 veces (del 4% al 43%; p < 0,01) de la respuesta virológica y bioquímica sostenida. Las favorables propiedades de la biterapia se reflejaron también en las tasas de respuesta determinadas según el genotipo del VHC y la carga vírica basal. En los grupos de biterapia y de tratamiento con interferón solo, las tasas de respuesta sostenida fueron, respectivamente, del 28% y el 0% en los pacientes con genotipo vírico 1 y del 58% y el 8% en los pacientes con genotipo distinto de 1. Además, la mejoría histológica respaldaba la biterapia. En un pequeño estudio publicado con pacientes no pretratados (n=40) se han notificado datos favorables de apoyo (monoterapia frente a biterapia: 6% frente a 48%, p < 0,04) con el uso de interferón alfa-2a (3 MUI tres veces por semana) junto con ribavirina. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: La ribavirina se absorbe rápidamente tras la administración oral de una dosis única de Copegus (mediana de Tmáx: 1 - 2 horas). La semivida terminal media de la ribavirina tras la toma de dosis únicas de Copegus oscila entre 140 y 160 horas. Los datos publicados sobre la ribavirina demuestran una amplia absorción, con una excreción fecal de aproximadamente el 10% de una dosis radiomarcada. Sin embargo, la biodisponibilidad absoluta es del 45 - 65%, lo que parece deberse a un efecto metabólico de primer paso por el hígado. Después de tomar una dosis única de 200 - 1.200 mg de ribavirina, la relación entre la dosis y el ABCtfes lineal. El valor medio del aclaramiento aparente de la ribavirina tras la toma de dosis únicas orales de 600 mg de Copegus varía entre 22 y 29 litros/hora. El volumen de distribución tras la administración de Copegus es de aproximadamente 4.500 litros. La ribavirina no se une a las proteínas plasmáticas. Interacciones con alimentos: La biodisponibilidad de una dosis oral única de 600 mg de Copegus aumentaba cuando se tomaba junto con una comida rica en grasas. Los valores de ABC0-192hy Cmáx, indicativos de la exposición a la ribavirina, eran del 42% y el 66%, respectivamente, más altos cuando Copegus se administraba con un desayuno rico en grasas que cuando se tomaba en ayunas. Se desconoce la importancia clínica que puedan tener los resultados de este estudio con dosis únicas. La exposición a la ribavirina tras la ingestión de dosis múltiples junto con alimentos era comparable en los pacientes tratados con peginterferón alfa-2a y Copegus y en los que recibieron interferón alfa-2b y ribavirina. Para alcanzar las concentraciones plasmáticas óptimas de ribavirina, se recomienda tomar Copegus con algún alimento. Distribución: La ribavirina ha demostrado tener una variabilidad farmacocinética grande interindividual e intraindividual (variabilidad intraindividual de ABC y Cmáx: ≤ 25%) tras la administración oral de dosis únicas de Copegus, lo cual puede deberse a un metabolismo pronunciado de primer paso por el hígado y a la transferencia dentro del compartimiento sanguíneo y más allá de éste. El transporte de la ribavirina en compartimientos no plasmáticos se ha estudiado exhaustivamente en eritrocitos, poniéndose de manifiesto que responde a un transportador equilibrativo de nucléotidos de tipo eS. Este tipo de transportador está presente en prácticamente todos los tipos de células y a él puede deberse el alto volumen de distribución de la ribavirina. La relación entre sangre completa y concentración plasmática de ribavirina es de aproximadamente 60:1; el exceso de ribavirina en la sangre completa se halla en forma de nucléotidos de ribavirina secuestrados en eritrocitos. Metabolismo: La ribavirina se metaboliza por dos vías: 1) fosforilación reversible y 2) degradación con desribosilación e hidrólisis amídica, para formar el metabolito carboxiácido de triazol. La ribavirina y sus dos metabolitos triazol-carboxamida y carboxiácido de triazol se excretan por vía renal. Tras la administración de dosis múltiples, la ribavirina se acumula ampliamente en el plasma, alcanzándose valores de ABC12hseis veces más altos que tras una dosis única, según los datos publicados. Tras la administración oral de una dosis de 600 mg dos veces al día, el estado de equilibrio se alcanzó después de aproximadamente 4 semanas, lo cual significa que se registran concentraciones plasmáticas en equilibrio estacionario del orden de 2.200 ng/ml. Eliminación:Tras la suspensión de la administración, la semivida era de unas 300 horas, lo que probablemente refleja una eliminación lenta de los compartimientos extraplasmáticos. Farmacocinética en poblaciones especiales: Pacientes con insuficiencia renal: El aclaramiento aparente de la ribavirina es menor en los pacientes con un aclaramiento de la creatinina igual o inferior a 50 ml/min, incluidos los pacientes con IRT en hemodiálisis crónica: aproximadamente un 30% del valor en los pacientes con normofunción renal. Los pacientes que no estaban en hemodiálisis crónica y sufrían una insuficiencia renal moderada o grave (aclaramiento de la creatinina igual o inferior a 50 ml/min) no toleraban dosis diarias de 600 mg y 400 mg, respectivamente, de Copegus. A pesar de la dosis reducida de Copegus en estos pacientes, la exposición plasmática a la ribavirina (ABC) era mayor que en los pacientes con normofunción renal (aclaramiento de la creatinina superior a 80 ml/min) tratados con la dosis estándar de Copegus. Los pacientes con IRT en hemodiálisis crónica toleraban dosis diarias de 200 mg de Copegus y presentaban una exposición media a la ribavirina (ABC) de aproximadamente el 80% del valor hallado en los pacientes con normofunción renal (v. Pautas posológicas especiales). La ribavirina plasmática se elimina por hemodiálisis con una tasa de extracción de aproximadamente el 50%. Pacientes con insuficiencia hepática: En los pacientes con disfunción hepática grave, la farmacocinética de la ribavirina en dosis únicas es similar a la observada en los sujetos de control sanos. Pacientes ancianos (≥65 años): No se han realizado estudios específicos de farmacocinética en ancianos. Ahora bien, en un estudio poblacional de farmacocinética publicado, la edad no constituyó un factor clave de la cinética de la ribavirina; el factor determinante es la función renal. Pacientes menores de 18 años: No se ha realizado una evaluación exhaustiva de los estudios específicos de farmacocinética en pacientes menores de 18 años. Copegus en asociación con peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a está indicado para el tratamiento de la HCC únicamente en pacientes de 18 o más años de edad. Raza: En un estudio farmacocinético realizado en 42 sujetos se ha demostrado que no existen diferencias clínicamente significativas en la farmacocinética de la ribavirina entre las personas negras (n=14), blancas (n=15) y de ascendencia hispanoamericana (n=13). Datos preclínicos sobre seguridad: Carcinogenicidad: En un estudio de carcinogenicidad en ratones p53 (+/-) y otro estudio de carcinogenicidad de 2 años en ratas, la ribavirina no fue oncógena en dosis hasta la máxima tolerada de 100 mg/kg/día y 60 mg/kg/día, respectivamente. En términos de superficie corporal, estas dosis son aproximadamente 0,5 y 0,6 veces mayores que la dosis máxima recomendada de ribavirina durante 24 horas para el ser humano. Trastornos de la fecundidad: En estudios de dosis múltiples en ratones para conocer los efectos de la ribavirina en los testículos y el esperma, se observaron anomalías espermáticas con dosis sensiblemente inferiores a las terapéuticas. Tras la retirada de la administración, los animales se recuperaron prácticamente por completo de la toxicidad testicular en el espacio de uno o dos ciclos espermatógenos. Otros efectos: En los estudios con animales se puso de manifiesto que los eritrocitos constituyen una diana primaria de la toxicidad de la ribavirina. Poco después de iniciarse la administración se presenta ya anemia, la cual, sin embargo, es rápidamente reversible tras la suspensión del tratamiento. Los estudios de genotoxicidad han demostrado que la ribavirina ejerce cierta actividad genotóxica. La ribavirina fue activa en un ensayo in vitro de transformación celular. En la prueba de micronúcleos de ratón in vivo se registró actividad genotóxica. La prueba letal dominante en la rata fue negativa, lo cual indicaba que, de haber mutaciones en las ratas, su transmisión no se producía a través de los gametos masculinos. No cabe excluir el riesgo de carcinogénesis en el ser humano. La biterapia con ribavirina y peginterferón alfa-2a no produjo ningún efecto tóxico inesperado en el mono. El cambio principal relacionado con el tratamiento consistió en anemia leve o moderada reversible, cuya gravedad fue mayor que la originada por uno u otro principio activo por sí solo.

Indicaciones.

Copegus está indicado, en asociación con peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a, para el tratamiento de la hepatitis C crónica (HCC) en pacientes adultos con positividad sérica para el ARN del VHC, incluidos los pacientes con cirrosis compensada.

Dosificación.

Copegus se utiliza en asociación con peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a. La dosis exacta y la duración del tratamiento dependen del producto interferónico utilizado. Para más información sobre la posología y la duración del tratamiento con Copegus en asociación con peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a, consúltese la ficha técnica de estos productos. Copegus en asociación con Pegasys (peginterferón alfa-2a): La dosis diaria y la duración del tratamiento con Copegus en asociación con Pegasys deben ajustarse individualmente según el genotipo vírico del paciente y su peso corporal (Tabla 1). La dosis diaria de Copegus debe fraccionarse en dos tomas (mañana y noche) acompañadas de una comida. Hepatitis C crónica:

Coinfección por VIH y VHC: La dosis recomendada de Copegus, en asociación con 180 mg de peginterferón alfa-2a, es de 800 mg de ribavirina al día, durante 48 semanas, independientemente del genotipo. No se han estudiado la seguridad y la eficacia de la biterapia con Copegus en dosis superiores a 800 mg diarios o de menos de 48 semanas de duración. Predecibilidad de la respuesta o ausencia de respuesta: Se ha observado que una respuesta virológica precoz en la semana 12, definida como una reducción de la carga vírica de 2 log o una concentración indetectable de ARN del VHC, tiene un valor predictor de respuesta sostenida (Tabla 2).

Un valor predictor negativo similar se ha observado en pacientes coinfectados por VIH y VHC tratados con peginterferón alfa-2a en monoterapia o en asociación con Copegus (100% [130/130] y 98% [83/85], respectivamente). Se ha registrado un valor predictor positivo del 45% (50/110) y el 70% (59/84) en pacientes coinfectados por VIH y VHC de los genotipos 1 y 2/3 que recibían la biterapia. Copegus en asociación con Roferon-A (interferón alfa-2a): Dosis que debe administrarse:La dosis recomendada de Copegus en asociación con interferón alfa-2a en solución inyectable depende del peso del paciente (Tabla 3). Duración del tratamiento: La biterapia con Copegus e interferón alfa-2 debe tener una duración mínima de seis meses. Los pacientes infectados por el VHC de genotipo 1 deben recibir la biterapia durante 48 semanas. En los pacientes con otros genotipos del VHC, la decisión de extender el tratamiento a 48 semanas debe basarse en otros factores pronóstico (como una carga vírica basal grande, sexo masculino, edad superior a 40 años o indicios de fibrosis en puente).

Pautas posológicas especiales: Ajuste de la dosis en función de las reacciones adversas: Para más información sobre el ajuste posológico y la suspensión del tratamiento con peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a, consúltese la ficha técnica de estos productos. En caso de reacciones adversas o alteraciones analíticas graves durante el tratamiento con Copegus y peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a, deben modificarse las dosis de cada producto hasta que remitan las reacciones adversas. Si persiste la intolerancia tras el ajuste posológico de Copegus, podrá ser necesario suspender su administración. En los estudios clínicos se elaboraron las siguientes directrices contra la anemia asociada al tratamiento (Tabla 4).

Ajuste de la dosis en pacientes en hemodiálisis crónica: Los pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis crónica pueden recibir sin problemas una dosis diaria de 200 mg de Copegus (v. Advertencias, Insuficiencia hepática y Farmacocinética en poblaciones especiales). Para más información, consúltese la ficha técnica de los productos de peginterferón alfa-2 o interferón alfa-2a.

Contraindicaciones.

Copegus está contraindicado en pacientes con alergia a la ribavirina o a cualquiera de sus excipientes. Ni las mujeres embarazadas ni sus parejas masculinas deben tomar Copegus. Copegus está contraindicado en pacientes con una hemoglobinopatía (por ejemplo: talasemia, anemia de células falciformes). La biterapia con Pegasys y Copegus está contraindicada en pacientes con descompensación hepática. Pegasys está contraindicado en pacientes coinfectados por VIH y VHC que padezcan cirrosis y tengan un índice de Child-Pugh ≥ 6, salvo que se deba únicamente a hiperbilirrubinemia indirecta causada por fármacos como atazanavir e indinavir (v. clasificación de Child-Pugh en la ficha técnica de Pegasys). Para más información, consúltese la ficha técnica de los productos de peginterferón alfa-2 o interferón alfa-2a.

Reacciones adversas.

Ensayos clínicos: El tipo y la frecuencia de los efectos adversos registrados con la biterapia concuerdan con el perfil toxicológico conocido del interferón alfa-2 o el peginterferón alfa-2a y las reacciones adversas asociadas con la ribavirina. Hepatitis C crónica: En comparación con 48 semanas de tratamiento con 1.000/1.200 mg de Copegus y 180 mg de peginterferón alfa-2a, la reducción a 24 semanas y una dosis de Copegus de 800 mg se tradujo en una disminución de los acontecimientos adversos graves (11% frente a 3%), los abandonos prematuros por motivos de seguridad toxicológica (13% frente a 5%) y la necesidad de ajuste posológico de Copegus (39% frente a 19%). Coinfección por VIH y VHC: En los pacientes coinfectados por VIH y VHC, los acontecimientos clínicos adversos notificados con peginterferón alfa-2a, solo o en asociación con Copegus, eran similares a los observados en los pacientes monoinfectados por el VHC. Son pocos los datos disponibles sobre la seguridad (n=51) en pacientes coinfectados con cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 200/ml. En el estudio NR15961, la incidencia de abandonos por acontecimientos clínicos adversos, alteraciones analíticas o acontecimientos definidores de sida fue del 16% con peginterferón alfa-2a en monoterapia y del 15% con peginterferón alfa-2a en asociación con 800 mg de Copegus, administrados durante 48 semanas. En el 4% y el 3%, respectivamente, de los pacientes hubo que suspender la biterapia con peginterferón alfa-2a o peginterferón alfa-2a y Copegus a causa de alteraciones analíticas. En la biterapia, la dosis de peginterferón alfa-2a se modificó en el 39% de los pacientes coinfectados, y la de Copegus, en el 37%. Acontecimientos adversos graves se notificaron en el 21% y el 17% de los pacientes tratados con peginterferón alfa-2a en monoterapia y en asociación con Copegus, respectivamente. La administración de peginterferón alfa-2a se asoció a una reducción durante el tratamiento de la cifra de linfocitos CD4+, pero sin un descenso del porcentaje de CD4+. Los índices de linfocitos CD4+ retornaron a los valores basales durante el período de seguimiento del estudio. La administración de peginterferón alfa-2a no tuvo ningún impacto negativo aparente en el control de la carga plasmática de VIH durante el tratamiento o el seguimiento. La Tabla 5 recoge los efectos no deseados en al menos el 10% de los pacientes infectados por el VHC o coinfectados por VIH y VHC, tratados con diferentes regímenes de Copegus en asociación con peginterferón alfa-2a. Los acontecimientos adversos notificados en pacientes tratados con ribavirina en asociación con interferón alfa son básicamente los mismos que los notificados para Copegus en asociación con peginterferón alfa-2a.

Con la asociación de Pegasys y Copegus o con Pegasys en monoterapia, las reacciones adversas notificadas con una frecuencia del 1% al 10% en pacientes infectados por el VHC o coinfectados por VIH y VHC han sido las siguientes: Infecciones e infestaciones: herpes simple, infección urinaria, bronquitis, candidosis oral. Trastornos de los sistemas hemático o linfático: linfadenopatía, anemia, trombocitopenia. Trastornos endócrinos: hipotiroidismo, hipertiroidismo. Trastornos neuropsiquiátricos: pérdida de memoria, disgeusia, parestesia, hipoestesia, temblor, trastornos emocionales, debilidad, trastornos emocionales, alteración del estado de ánimo, nerviosismo, agresividad, disminución de la libido, migraña, somnolencia, hiperestesia, pesadillas, síncope, ansiedad. Trastornos oculares: visión borrosa, xeroftalmía, inflamación ocular, dolor ocular. Trastornos auditivos y laberínticos: vértigo, otalgia. Trastornos cardíacos: palpitaciones, edema periférico, taquicardia. Trastornos vasculares: rubefacción. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: dolor de garganta, rinitis, nasofaringitis, congestión sinusal, disnea de esfuerzo, epistaxis. Trastornos gastrointestinales: vómitos, dispepsia, flatulencia, xerostomía, úlceras bucales, hemorragia gingival, estomatitis, disfagia, glositis. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: trastornos cutáneos, exantema, eccema, psoriasis, urticaria, reacción de fotosensibilidad, aumento de la sudoración, sudores nocturnos. Trastornos musculosqueléticos y del tejido conjuntivo: dolor óseo, dorsalgia, dolor cervical, calambres musculares, debilidad muscular, dolor musculosquelético, artritis. Trastornos del sistema reproductor y de la mama: impotencia. Trastornos generales y reacciones en el sitio de administración: síndrome seudogripal, malestar general, letargia, sofocos, dolor torácico, sed. Otras reacciones adversas notificadas con una frecuencia del 1% al 2% en pacientes coinfectados por VIH y VHC y tratados con Pegasys/Copegus en asociación han sido: hiperlactacidemia/acidosis láctica, gripe, neumonía, labilidad afectiva, apatía, acúfenos, dolor faringolaríngeo, queilitis, lipodistrofia adquirida y cromaturia. Como con otros interferones alfa, en los pacientes tratados con Pegasys -solo o en asociación con Copegus- en los estudios clínicos han sido poco frecuentes o raros los siguientes efectos adversos graves: infección respiratoria baja, infección cutánea, otitis externa, endocarditis, suicidio, sobredosis medicamentosa, disfunción hepática, esteatosis hepática, colangitis, neoplasia hepática maligna, úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal, pancreatitis, arritmia, fibrilación auricular, pericarditis, vértigo, fenómenos autoinmunitarios (por ejemplo: púrpura trombocitopénica idiopática, tiroiditis, psoriasis, artritis reumatoide, LES), miositis, neuropatía periférica, sarcoidosis, neumonitis intersticial con desenlace fatal, embolia pulmonar, úlcera corneal, coma y hemorragia cerebral, púrpura trombocitopénica trombótica, trastorno psicótico y alucinaciones. En muy raras ocasiones, la administración de interferones alfa, Pegasys inclusive, en monoterapia o en asociación con ribavirina puede acompañarse de pancitopenia, incluida la anemia aplásica. Valores de laboratorio:En los estudios clínicos de Copegus en asociación con peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a, la mayoría de los casos de valores analíticos anómalos se controlaron sin necesidad de ajustar la dosis (v. Pautas posológicas especiales). La hemólisis define la toxicidad del tratamiento con ribavirina. Se ha observado un descenso de la hemoglobina a menos de 10 g/dl en hasta un 15% y un 19% de los pacientes tratados durante 48 semanas con 1.000/1.200 mg de Copegus en asociación, respectivamente, con peginterferón alfa-2a e interferón alfa-2a. Cuando se utilizó Copegus en una dosis de 800 mg en asociación con peginterferón alfa-2a durante 24 semanas, el 3% de los pacientes experimentaron un descenso de la hemoglobina a menos de 10 g/dl. Sin embargo, no es de suponer que haya que suspender el tratamiento a causa del descenso de las cifras de hemoglobina únicamente. En la mayoría de los casos, la disminución de la hemoglobina se produjo en una fase temprana del tratamiento y se estabilizó simultáneamente con el aumento compensatorio de los reticulocitos. Valores de laboratorio en pacientes coinfectados por VIH y VHC: Aunque la toxicidad hematológica de neutrocitopenia, trombocitopenia y anemia fue más frecuente entre los pacientes coinfectados por VIH y VHC, la mayoría de ellos respondieron a un ajuste posológico o el uso de factores de crecimiento, y sólo en casos aislados hubo que suspender prematuramente el tratamiento. En el 13% y el 11%, respectivamente, de los pacientes que recibieron peginterferón alfa-2a en monoterapia y en biterapia disminuyó el número absoluto de neutrófilos por debajo de 500/mm3. En el 10% y el 8%, respectivamente, de los pacientes que recibieron peginterferón alfa-2a en monoterapia y en biterapia disminuyó la cifra de plaquetas por debajo de 50.000/mm3. Anemia (hemoglobina inferior a 10 g/dl) se observó en el 7% y el 14% de los pacientes tratados con peginterferón alfa-2a en monoterapia y en biterapia, respectivamente. Para más información, consúltese la ficha técnica de los productos de peginterferón alfa-2 o interferón alfa-2a. Experiencia tras la comercialización: Tras la comercialización, con la biterapia de Pegasys y ribavirina se han notificado en muy raras ocasiones eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, aplasia pura de la serie roja e ideación suicida. En raras ocasiones se ha descrito deshidratación tras la biterapia con Copegus e interferones alfa. Como con otros interferones alfa, con Pegasys y Copegus en asociación se ha descrito desprendimiento seroso de la retina. Como con otros interferones alfa, con Pegasys solo o en asociación con Copegus se han descrito casos de rechazo de injerto hepático y renal.

Advertencias.

Advertencias y precauciones generales: Según los resultados de los ensayos clínicos, la ribavirina en monoterapia no es eficaz; por tanto, Copegus no debe administrarse solo. Copegus en politerapia debe administrarse bajo la supervisión de un médico especialista. Es posible que provoque reacciones adversas de intensidad moderada o grave que obliguen a reducir la dosis, retirar de forma pasajera el tratamiento o suspenderlo de forma definitiva. Riesgo de efectos teratógenos: Antes de iniciar el tratamiento con Copegus, el médico ha de informar exhaustivamente a los pacientes sobre el riesgo de efectos teratógenos de la ribavirina, la necesidad de aplicar ininterrumpidamente un método anticonceptivo eficaz, la posibilidad de que éste fracase y las consecuencias posibles de un embarazo si se produce durante el tratamiento con ribavirina (v. Embarazo). Hipersensibilidad aguda: Si se presenta una reacción alérgica aguda (por ejemplo: urticaria, angioedema, broncoconstricción, anafilaxia), se retirará Copegus inmediatamente y se instaurarán las medidas terapéuticas adecuadas. Los exantemas transitorios no requieren la interrupción del tratamiento. Hemólisis y sistema cardiovascular: Si se deteriora la concentración sanguínea de hemoglobina, se suspenderá la administración de Copegus (v. Tabla 1 en Dosificación). Aunque la ribavirina no tiene efectos cardiovasculares directos, la anemia asociada a Copegus puede deteriorar la función cardíaca, agudizar los síntomas de coronariopatía o ambas cosas. Por consiguiente, Copegus debe administrarse con especial precaución en presencia de una cardiovasculopatía preexistente importante o inestable. El estado cardíaco ha de evaluarse antes de iniciarse el tratamiento y debe vigilarse clínicamente a lo largo de éste. Si se deteriora el estado cardiovascular, se suspenderá la administración de ribavirina (v. Tabla 3 en Dosificación). Se recomienda realizar un electrocardiograma a los cardiópatas antes de empezar el tratamiento y durante el mismo. Se han descrito pancitopenia (aumentos pronunciados de eritrocitos, neutrófilos y plaquetas) y depresión medular entre las semanas 3 y 7 tras la administración concomitante de ribavirina y azatioprina. Esta mielotoxicidad era reversible en el plazo de 4 a 6 semanas tras la retirada del tratamiento de la infección por VHC y la azatioprina concomitante y no reaparecía después de reinstaurarse uno u otro tratamiento en monoterapia (v. Interacciones). Receptores de un trasplante de órgano: No se han determinado la seguridad y la eficacia de Pegasys y Copegus en pacientes receptores de un trasplante de hígado u otros trasplantes. Como con otros interferones alfa, con Pegasys solo o en asociación con Copegus se han descrito casos de rechazo de injerto hepático y renal. Función hepática: Si se observa una descompensación hepática durante el tratamiento, se suspenderá la biterapia de Copegus con peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a. Insuficiencia renal: La administración de Copegus no debe iniciarse en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (aclaramiento de la creatinina igual o inferior a 50 ml/min) que no se hallen en hemodiálisis crónica, salvo que se considere absolutamente necesaria. Copegus debe administrarse con suma precaución. En comparación con los pacientes con normofunción renal tratados con la dosis estándar de 1.000/1.200 mg diarios de Copegus, la exposición plasmática a la ribavirina es mayor en los pacientes con insuficiencia renal moderada que reciben 600 mg diarios de Copegus y en los que sufren una insuficiencia renal grave y reciben solamente 400 mg diarios de Copegus. En los pacientes que desarrollen insuficiencia renal -y no hemodializados- durante un tratamiento estándar con Copegus en asociación con Pegasys, no debe proseguirse la administración de Copegus. El tratamiento con Copegus puede iniciarse en los pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT) en hemodiálisis crónica. Estos pacientes -la mayoría de los cuales han recibido factores de crecimiento hematopoyéticos- pueden recibir sin problemas una dosis diaria de 200 mg de Copegus. En los pacientes con IRT tratados con una dosis diaria de 200 mg, la exposición plasmática a la ribavirina era aproximadamente un 20% más baja que en los pacientes con normofunción renal tratados con la dosis estándar de 1.000/1.200 mg diarios de Copegus (v. Pautas posológicas especiales y Distribución). Se recomienda evaluar la función renal en todos los pacientes antes de empezar a administrar Copegus, preferentemente calculando el aclaramiento de la creatinina. Se debe mantener en estrecha vigilancia a los pacientes en hemodiálisis crónica tratados con Copegus. Pruebas analíticas: Pruebas estándares de hematología y bioquímica de la sangre (determinación del hemograma completo y diferencial, recuento plaquetario, electrólitos, creatinina sérica, función hepática y ácido úrico) han de realizarse en todos los pacientes antes de iniciarse el tratamiento. Deben efectuarse pruebas analíticas al cabo de 2 y 4 semanas de iniciado el tratamiento con Copegus; después, periódicamente de acuerdo con la evolución clínica. Como directrices antes de empezar la biterapia con Copegus y peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a pueden utilizarse los valores basales siguientes: Hemoglobina ≥ 12 g/dl (mujeres); ≥ 13 g/dl (varones). Plaquetas ≥ 90.000/mm3. Neutrófilos ≥ 1.500/mm3. En pacientes coinfectados por VIH y VHC: CD4+ ≥ 200/ml o CD4+ entre ≥ 100/ml y < 200/ml y ARN del VIH-1 < 5.000 copias/ml en la prueba Amplicor HIV-1 Monitor, v. Mujeres en edad de procrear:Las pacientes han de someterse mensualmente a una prueba de embarazo rutinaria durante el tratamiento y los 6 meses siguientes. Las parejas de sexo femenino de pacientes masculinos han de someterse mensualmente a una prueba de embarazo rutinaria durante el tratamiento y los 6 meses siguientes. Crecimiento y desarrollo (pacientes pediátricos): En niños y adolescentes tratados con la combinación de ribavirina y Pegasys se ha observado un retraso del aumento ponderal y de la estatura después de 48 semanas de tratamiento en comparación con los valores iniciales. Las puntuaciones estándares para la edad tanto del peso como de la estatura y los centiles de la población normativa para el peso y la estatura de los pacientes disminuyeron durante el tratamiento. Al final de 2 años de seguimiento postratamiento, la mayoría de los pacientes presentaban de nuevo los centiles basales de una curva normativa de crecimiento para el peso y la estatura (peso medio para la edad: centil 64 inicialmente y centil 60 a los 2 años de finalizado el tratamiento; estatura media: centil 54 inicialmente y centil 56 a los 2 años de finalizado el tratamiento). Al final del tratamiento, el 43% de los pacientes habían experimentado una reducción ponderal de 15 centiles o más y el 25% un descenso de la estatura de 15 centiles o más en las curvas normativas de crecimiento. A los 2 años de finalizado el tratamiento, el 16% de los pacientes seguían 15 centiles o más por debajo de su curva de peso inicial y el 11% seguían 15 centiles o más por debajo de su curva de estatura inicial. Para más información, consúltese la ficha técnica de los productos de peginterferón alfa-2 o interferón alfa-2a. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Los efectos de Copegus en la capacidad para conducir y utilizar máquinas son desdeñables o incluso nulos; ahora bien, el interferón alfa-2a o el peginterferón alfa- 2a utilizados en la biterapia sí pueden tener algún efecto. Por ello, a los pacientes que presenten fatiga, somnolencia o confusión durante el tratamiento se les debe advertir que eviten la conducción de vehículos o el uso de máquinas.

Interacciones.

Se han efectuado estudios de interacción con la ribavirina en asociación con peginterferón alfa-2a, interferón alfa-2b y antiácidos. Las concentraciones de ribavirina son similares cuando se utiliza en monoterapia y cuando se administra junto con peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2b. Toda posible interacción puede persistir hasta 2 meses (5 veces la semivida de la ribavirina) tras la terminación del tratamiento con Copegus a causa de su larga semivida. Los resultados de los estudios in vitro con preparaciones microsomales de hígado humano y de rata no revelaban ningún signo de metabolismo mediado por las enzimas del citocromo P450. La ribavirina no inhibe las enzimas del citocromo P450. Los estudios de toxicidad no arrojan ningún dato de inducción enzimática por la ribavirina. Por tanto, es mínimo el potencial de interacciones debidas al sistema enzimático del citocromo P450. Antiácidos: La biodisponibilidad de una dosis de 600 mg de ribavirina disminuía tras la coadministración con antiácidos a base de magnesio, aluminio y meticona; la reducción del ABCtf(área bajo la curva de concentraciones plasmáticas desde cero hasta la última concentración cuantificable) era del 14%. Es posible que la menor biodisponibilidad observada en este estudio se debiera a un tránsito retardado de la ribavirina o a una variación del pH. Esta interacción no se consideró clínicamente importante. Análogos nucleosídicos: Se ha demostrado in vitro que la ribavirina inhibe la fosforilación de la zidovudina y la estavudina. No se conoce, sin embargo, su importancia clínica. Estos resultados in vitro plantean no obstante la posibilidad de que el uso simultáneo de Copegus y zidovudina o estavudina pudiera incrementar la carga plasmática de VIH. Por consiguiente, se recomienda vigilar estrechamente la concentración plasmática de ARN del VIH en los pacientes tratados a la vez con Copegus y alguno de los dos fármacos antedichos. Si se elevan las cifras de ARN del VIH, ha de reevaluarse el uso concomitante de Copegus e inhibidores de la transcriptasa inversa. En un subestudio farmacocinético de 12 semanas sobre los efectos de la ribavirina en la fosforilación intracelular de algunos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (lamivudina, zidovudina y estavudina) no se evidenció ninguna interacción farmacológica en 47 pacientes coinfectados por VIH y VHC. La administración simultánea de inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa no parecía influir en la exposición plasmática a la ribavirina. Didanosina: La ribavirina potenciaba la acción antirretrovírica de la didanosina in vitro y en animales aumentando la formación del anabolito activo trifosfato (ddATP). Esta observación ha hecho pensar que la administración concomitante de ribavirina y didanosina podría elevar el riesgo de reacciones adversas relacionadas con la didanosina (como neuropatía periférica, pancreatitis y esteatosis hepática con acidosis láctica). Aunque se desconoce la importancia clínica de esta observación, la administración concomitante de ribavirina y didanosina en un estudio a pacientes infectados por el VIH no se tradujo en descensos mayores de la viremia ni un aumento de las reacciones adversas. En este estudio, la administración concomitante de ribavirina no afectó significativamente a la farmacocinética de la didenosina (pero no se midió la concentración intracelular de ddATP). No se recomienda la coadministración de ribavirina y didanosina. La exposición a la didanosina o a su metabolito activo (5'-trifosfato de didesoxiadenosina) aumenta cuando la didanosina se administra junto con la ribavirina. Con la utilización de la ribavirina se han notificado casos de insuficiencia hepática fatal, así como de neuropatía periférica y hiperlactemia sintomática/acidosis láctica. Azatioprina: La ribavirina tiene un efecto inhibidor de la inosinmonofosfato- deshidrogenasa y, por consiguiente, puede interferir en el metabolismo de la azatioprina, dando lugar posiblemente a una acumulación de monofosfato de 6- metiltioinosina (6-MTIMP), que se ha asociado con mielotoxicidad en pacientes tratados con azatioprina. Si los beneficios esperados de la administración concomitante de ribavirina y azatioprina justifican el riesgo, se recomienda una estrecha vigilancia hematológica durante el uso concomitante de la azatioprina para identificar la posible aparición de signos de mielotoxicidad, en cuyo momento se retirarían ambos fármacos (v. Advertencias). Uso en poblaciones especiales: Embarazo: Ni las mujeres embarazadas ni sus parejas masculinas deben tomar Copegus. Los estudios con animales pusieron de manifiesto toxicidad en la reproducción. En todas las especies animales en las que se han realizado estudios adecuados de toxicología, se ha demostrado un potencial teratógeno y embriocida significativo de la ribavirina en dosis netamente por debajo de la recomendada para el ser humano. Se observaron malformaciones del cráneo, el paladar, los ojos, la mandíbula, las extremidades, el esqueleto y el tubo digestivo. La incidencia y la gravedad de los efectos teratógenos crecía a medida que aumentaba la dosis de ribavirina. La supervivencia de los fetos y las crías disminuía. Es necesario adoptar un cuidado extremo para evitar el embarazo de las pacientes. No se empezará la administración de Copegus hasta haberse obtenido la notificación de una prueba de embarazo negativa inmediatamente antes de iniciarse el tratamiento. Cualquier método anticonceptivo puede fallar. Por ello, es absolutamente importante que las mujeres con capacidad para procrear y sus parejas apliquen 2 métodos anticonceptivos eficaces simultáneamente durante todo el tratamiento y los 6 meses siguientes a su conclusión; durante este periodo han de efectuarse pruebas de embarazo cada mes. Si la paciente queda embarazada durante el tratamiento o el semestre siguiente después de concluido, se le informará y aconsejará acerca del riesgo importante de efectos teratógenos de la ribavirina para el feto. Pacientes de sexo masculino y sus parejas femeninas: Es necesario adoptar un cuidado extremo para evitar el embarazo de las parejas de los pacientes tratados con Copegus. La ribavirina se acumula en el interior celular y su eliminación fuera del cuerpo es muy lenta. En los estudios con animales, la ribavirina produjo cambios espermáticos en dosis inferiores a la dosis clínica. No se sabe si la ribavirina contenida en el esperma ejerce sus conocidos efectos teratógenos tras la fertilización del óvulo. Por consiguiente, se instruirá a los varones en el uso del preservativo (condón) para reducir al mínimo la transferencia de ribavirina a sus parejas. A los pacientes de sexo masculino y a sus parejas en edad de procrear se les aconsejará que utilicen 2 métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento con Copegus y los 6 primeros meses tras su terminación. Las mujeres han de tener una prueba de embarazo negativa antes de comenzar el tratamiento. Lactancia: Se ignora si Copegus pasa a la leche materna humana. Dado el riesgo de reacciones adversas en los niños lactantes, debe decidirse entre suspender la lactancia materna o no empezar el tratamiento. Uso en pediatría: En este grupo de edad no se han estudiado la seguridad y la eficacia de la ribavirina administrada en asociación con peginterferón alfa-2 o interferón alfa-2a. No se recomienda la administración de Copegus a niños y adolescentes menores de 18 años. Uso en geriatría: La edad no parece influir de forma relevante en la farmacocinética de la ribavirina. Sin embargo, como en los pacientes más jóvenes, antes de la administración de Copegus se debe evaluar la función renal. Insuficiencia renal: La farmacocinética de la ribavirina está alterada en los pacientes con disfunción renal como consecuencia del descenso del aclaramiento aparente en ellos (v. Propiedades farmacocinéticas). Por consiguiente, se recomienda evaluar la función renal en todos los pacientes antes de empezar la administración de Copegus, preferentemente calculando el aclaramiento de la creatinina. Pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (aclaramiento de la creatinina igual o inferior a 50 ml/min) que no estaban en hemodiálisis crónica no toleraron dosis diarias de 600 mg y 400 mg de Copegus y presentaban una exposición plasmática a la ribavirina mayor que la de pacientes con normofunción renal (aclaramiento de la creatinina superior a 80 ml/min) tratados con la dosis estándar de Copegus (v. Pautas posológicas especiales y Distribución). En un estudio de pacientes con IRT en hemodiálisis crónica, la mayoría de los cuales recibían factores de crecimiento hematopoyéticos, Copegus se administró sin problemas en una dosis diaria de 200 mg. En este estudio, la exposición plasmática a la ribavirina en los pacientes con IRT tratados con una dosis diaria de 200 mg fue aproximadamente un 20% más baja que en los pacientes con normofunción renal tratados con la dosis estándar de 1.000/1.200 mg diarios de Copegus (v. Pautas posológicas especiales y Distribución). Insuficiencia hepática: No se han detectado interacciones farmacocinéticas entre la ribavirina y la función hepática. Por consiguiente, no es necesario ajustar la dosis de Copegus en los pacientes con insuficiencia hepática. El uso de peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a está contraindicado en presencia de una hepatopatía descompensada.

Estabilidad.

Este medicamento sólo deberá utilizarse hasta la fecha de caducidad, indicada con «VEN»en el envase. Véanse igualmente las condiciones de almacenamiento en el envase externo.

Conservación.

Copegus se suministra en frascos de polietileno de alta densidad (HDPE), con tapa roscada de polipropileno a prueba de niños. Instrucciones especiales de uso, manipulación y eliminación: Eliminación de medicamentos no utilizados/caducados: La emisión de productos farmacéuticos al medio ambiente debe reducirse a un mínimo. Los medicamentos no deben eliminarse a través de las aguas residuales, y su eliminación con los residuos domésticos también debe evitarse. Utilice los sistemas de recogida establecidos si los hay en su localidad.

Sobredosificación.

No se ha notificado ningún caso de sobredosis de Copegus en los estudios clínicos. Hipocalcemia e hipomagnesemia se han observado con dosis más de cuatro veces superiores a la máxima recomendada. En muchos de estos casos, la ribavirina se administró por vía intravenosa. La hemodiálisis no elimina eficazmente la ribavirina.

Presentación.

Comprimidos recubiertos: envases con 42 y 168.