VISIPAQUE

Iodixanol.

Medio de contraste.

Composición.

Iodixanol es un medio de contraste radiológico no iónico, dimérico, hexayodado y soluble en agua. Las soluciones acuosas de iodixanol en todas las concentraciones disponibles, presentan una osmolaridad más baja que la de la sangre completa y que la de las concentraciones correspondientes a los medios de contraste monoméricos noiónicos. VISIPAQUE®se hace isotónico a los fluidos corporales normales mediante la adición de electrólitos. Los valores de osmolaridad y de viscosidad de VISIPAQUE®son los siguientes:

Forma farmacéutica: solución inyectable. VISIPAQUE®se presenta listo para su uso en forma de solución acuosa transparente, incolora o ligeramente amarilla. Lista de excipientes: trometamol, cloruro de sodio, cloruro de calcio, edetato cálcico de sodio, ácido clorhídrico (ajuste de pH) y agua para preparaciones inyectables. El pH del producto es 6,8-7,6.

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas:el yodo unido orgánicamente absorbe la radiación en los vasos sanguíneos/tejidos cuando es inyectado. Para la mayoría de los parámetros hemodinámicos, clínico-químicos y de coagulación examinados después de la inyección intravenosa de iodixanol en voluntarios sanos, no se ha encontrado ninguna desviación significativa de los valores previos a la inyección. Los pocos cambios observados en los parámetros de laboratorio fueron menores y fueron considerados sin importancia clínica. VISIPAQUE®induce sólo efectos menores sobre la función renal de los pacientes. En pacientes diabéticos con niveles de creatinina sérica de 1,3-3,5mg/dl, el uso de VISIPAQUE®resultó en que 3% de los pacientes experimentaron un alza en la creatinina de 0,5mg/dl y 0% de pacientes un alza de 1,0mg/dl. La liberación de enzimas (fosfatasa alcalina y N-acetil-b-glucosaminidasa) de las células tubulares proximales es menor que después de inyecciones de medios de contraste monoméricos noiónicos y la misma tendencia se encuentra en comparación con los medios de contraste diméricos iónicos. VISIPAQUE®es también bien tolerado por el riñon. Los parámetros cardiovasculares como LVEDP, LVSP, frecuencia cardíaca e intervalo QT así como el flujo sanguíneo femoral, fueron menos influidos después de VISIPAQUE®que después de otros medios de contraste, cuando se midieron. Propiedades farmacocinéticas:el iodixanol se distribuye rápidamente en el organismo con una vida media de distribución promedio de aproximadamente 21 minutos. El volumen aparente de distribución es de la misma magnitud que el fluido extracelular (0,26l/kg p.c.), indicando que el iodixanol se distribuye solamente en el volumen extracelular. No se han detectado metabolitos. La unión a proteínas es menos del 2%. La vida media de eliminación promedio es aproximadamente de 2 horas. El iodixanol se excreta principalmente a través de los riñones por filtración glomerular. Aproximadamente el 80% de la dosis administrada se recupera no metabolizada en la orina dentro de 4 horas y 97% dentro de las 24 horas luego de la inyección intravenosa en voluntarios sanos. Sólo cerca del 1,2% de la dosis inyectada se excreta en las heces dentro de las 72 horas. La concentración urinaria máxima aparece dentro de aproximadamente 1 hora después de la inyección. No se ha observado una cinética dosis-dependiente en el rango de dosis recomendado. Datos preclínicos sobre seguridad:los estudios de reproducción realizados en ratas y conejos no han revelado ninguna evidencia de fertilidad alterada o teratogenicidad debida al iodixanol.

Indicaciones.

Medio de contraste radiológico para cardioangiografía, angiografía cerebral, arteriografía periférica, angiografía abdominal (ASDA i.a.), urografía, venografía y realce de tomografía computarizada (TC). Mielografía lumbar, torácica y cervical. Artrografía, histerosalpingografía (HSG) y estudios del tracto gastrointestinal.

Dosificación.

La dosificación puede variar dependiendo del tipo de examen, edad, peso, gasto cardíaco, condición general del paciente y técnica empleada. Comúnmente, se usa la misma concentración y volumen de yodo que para otros medios de contraste radiológicos yodados actualmente en uso, pero en algunos estudios se ha obtenido una información diagnóstica adecuada con el iodixanol inyectable a una concentración de yodo algo más baja. Se debe asegurar una hidratación adecuada antes y después de la administración como sucede con otros medios de contraste. El producto es para uso intravenoso, intraarterial, intratecal y para uso en cavidades corporales. Las siguientes dosificaciones pueden servir como guía. Las dosis dadas para uso intraarterial son inyecciones únicas que pueden ser repetidas.

Contraindicaciones.

Tirotoxicosis manifiesta. Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad graves a VISIPAQUE®

Reacciones adversas.

A continuación se enumeran los posibles efectos secundarios en relación con los procedimientos radiográficos que incluyen el uso de VISIPAQUE®. Uso intravascular:los efectos no deseados asociados con el uso de medios de contraste yodados son generalmente leves a moderados y de naturaleza transitoria, y menos frecuentes con los medios de contraste noiónicos que con los iónicos. Reacciones graves como también fatalidades sólo se han visto en muy raras ocasiones. El efecto adverso más frecuente es una sensación ligera, general de calor o de frío. La sensación de calor en la angiografía periférica es común (incidencia >1:10), mientras que el dolor distal ocurre ocasionalmente (incidencia < 1:10, pero >1:100). El malestar/dolor abdominal es muy raro (incidencia < 1:1.000) y las reacciones gastrointestinales como náuseas o vómito son raras (incidencia < 1:100, pero >1:1.000). Las reacciones de hipersensibilidad ocurren ocasionalmente y, por lo general, presentan síntomas respiratorios o cutáneos leves, tales como disnea, erupción, eritema, urticaria, prurito y angioedema. Pueden aparecer ya sea inmediatamente después de la inyección o hasta unos pocos días después. Puede ocurrir hipotensión o fiebre. Se han informado reacciones severas a tóxicas de la piel. Las manifestaciones severas tales como edema laríngeo, broncospasmo, edema pulmonar y shock anafiláctico son muy raras. Las reacciones anafilactoides pueden ocurrir independientemente de la dosis y del modo de administración y leves síntomas de hipersensibilidad pueden representar los primeros signos de una reacción grave. La administración del medio de contraste debe ser interrumpido de inmediato y, si fuera necesario, se debe instituir una terapia específica por la vía del acceso vascular. Los pacientes tratados con betabloqueadores pueden presentar síntomas atípicos de anafilaxis, que pueden interpretarse erróneamente como una reacción vagal. Las reacciones vagales que provocan hipotensión y bradicardia se observan en muy raras ocasiones. El yodismo o "paperas de yoduro" es una complicación muy rara de los medios de contraste yodados que produce hinchazón e hipersensibilidad en las glándulas salivales por hasta aproximadamente 10 días después del examen. Un aumento menor transitorio de la creatinina-S es común después de los medios de contraste yodados, pero, por lo general, sin relevancia clínica. La insuficiencia renal es muy rara. Sin embargo, se han reportado fatalidades en grupos de pacientes de alto riesgo. Un espasmo arterial puede seguir a la inyección en arterias coronarias, cerebrales o renales y resultar en una isquemia transitoria. Las reacciones neurológicas son muy raras. Estas pueden incluir dolor de cabeza, mareos, convulsiones o desórdenes motores o sensoriales transitorios. En muy raras ocasiones, el medio de contraste puede atravesar la barrera hematoencefálica provocando una captación del medio de contraste por la corteza cerebral, visible en la imagen de TC hasta el día siguiente del examen, asociado a veces con confusión o ceguera cortical transitoria. Las complicaciones cardíacas son muy raras, incluyendo arritmias, depresión o signos de isquemia. Puede ocurrir hipertensión. La tromboflebitis posflebográfica o trombosis es muy rara. Se han reportado muy pocos casos de artralgia. Pueden producirse intensos síntomas y signos respiratorios (que incluyen disnea, broncospasmo, laringospasmo y edema pulmonar no cardiógeno) y tos. Uso intratecal:los efectos no deseados a continuación del uso intratecal pueden retrasarse y presentarse algunas horas o incluso algunos días después del procedimiento. La frecuencia es similar a la punción lumbar sola. Dolor de cabeza, náuseas, vómito o mareos son comunes y pueden en gran medida ser atribuidos a la pérdida de presión en el espacio subaracnoideo resultante de la fuga en el sitio de punción. Algunos de estos pacientes pueden experimentar un dolor de cabeza severo que dure varios días. La extracción excesiva de fluido cerebroespinal se debe evitar para minimizar la pérdida de presión. Puede ocurrir un leve dolor local y dolor radicular en el lugar de la inyección. Con otros medios de contraste yodados noiónicos se ha observado una irritación meníngea que da fotofobia y meningismo y meningitis química franca. También se debe considerar la posibilidad de una meningitis infecciosa. De manera similar, en muy raras ocasiones se han visto manifestaciones de alteración cerebral transitoria con otros medios de contraste yodado noiónicos. Estas incluyen ataques, confusión transitoria o desórdenes motores o sensoriales transitorios. En algunos de estos pacientes se notaron cambios en el EEG. Uso en las cavidades del cuerpo:las reacciones de hipersensibilidad sistémica son raras. Histerosalpingografía (HSG):un dolor tardío, usualmente transitorio y leve en el bajo abdomen es común. Se han reportado otros eventos tardíos, tales como sangrado/descarga vaginal, náuseas, vómito, dolor de cabeza y fiebre. Se sabe que todos estos eventos ocurren después de la HSG. Artrografía:ocasionalmente se reportan sensación de presión en el lugar de la punción y dolor posterior al procedimiento. Estudios del tracto gastrointestinal:ocasionalmente ocurren reacciones gastrointestinales como diarrea, náuseas/vómito y dolor abdominal, y reacciones de hipersensibilidad sistémica ( < 1:10, >1:100).

Advertencias.

Precauciones especiales para el uso de medios de contraste noiónicos en general: un historial positivo de alergia, asma o reacciones adversas a los medios de contraste yodados indica la necesidad de una precaución especial. En estos casos se podría considerar la premedicación con corticosteroides o antagonistas de histamina H1y H2. El riesgo de reacciones graves relacionadas con el uso de VISIPAQUE®es considerado mínimo. Sin embargo, los medios de contraste yodados pueden provocar reacciones anafilactoides u otras manifestaciones de hipersensibilidad. Por lo tanto, se debe planear un curso de acción por adelantado con los fármacos necesarios y el equipo adecuado para un tratamiento inmediato en caso de que ocurriera una reacción grave. Es aconsejable usar siempre una cánula o catéter insertado para acceso intravenoso rápido durante el procedimiento radiográfico completo. Los medios de contraste noiónicos poseen un menor efecto en el sistema de coagulación in vitroque los medios de contraste iónicos. Cuando se realizan procedimientos de cateterización vascular, se debe prestar una meticulosa atención a la técnica angiográfica así como lavar frecuentemente el catéter (ej.: con solución salina heparinizada) para minimizar el riesgo de trombosis y embolia relacionadas con el procedimiento. Se debe asegurar una hidratación adecuada antes y después de la administración de medios de contraste. Esto se aplica en especial a los pacientes con mieloma múltiple, diabetes mellitus, insuficiencia renal, así como también a lactantes, niños pequeños y pacientes de edad avanzada. Los lactantes de corta edad (edad < 1 año) y especialmente los neonatos son susceptibles a las alteraciones electrolíticas y hemodinámicas. Se debe tener cuidado en los pacientes que tienen enfermedad cardíaca severa e hipertensión pulmonar, ya que pueden desarrollar cambios hemodinámicos o arritmias. Los pacientes con patología cerebral aguda, tumores o antecedentes de epilepsia tienen predisposición a sufrir convulsiones y requieren de un cuidado especial. También los alcohólicos y los drogadictos presentan un mayor riesgo de convulsiones y reacciones neurológicas. Para prevenir una insuficiencia renal aguda tras la administración de medios de contraste, se debe tener especial cuidado en pacientes con insuficiencia renal y diabetes mellitus preexistente, puesto que son pacientes de riesgo. Los pacientes con paraproteinemias (mielomatosis y macroglobulinemia de Waldenström) también son un grupo de riesgo. Las medidas preventivas incluyen: identificación de los pacientes de alto riesgo. Asegurar una hidratación adecuada. Si es necesario, manteniendo una infusión intravenosa desde antes del procedimiento hasta que el medio de contraste haya sido eliminado por los riñones. Evitar esfuerzo adicional para los riñones en forma de fármacos nefrotóxicos, agentes colecistográficos orales, engrapamiento arterial, angioplastia arterial renal o cirugía mayor, hasta que el medio de contraste haya sido eliminado. Posponer un examen repetido con medio de contraste hasta que la función renal regrese a los niveles previos al examen. Para prevenir la acidosis láctica se debe medir el nivel de creatinina sérica en los pacientes diabéticos tratados con metformina previo a la administración intravascular de un medio de contraste yodado. Creatinina sérica/función renal normal: se debe suspender la administración de metformina al administrar el medio de contraste y no reiniciarla hastar 48 horas o hasta que la función renal/creatinina sérica sea normal. Creatinina sérica/función renal anormal: se debe suspender la administración de metformina y la exploración con medio de contraste se debe posponer por 48 horas. La metformina sólo debe ser reiniciada si la función renal/creatinina sérica está inalterada. En casos de emergencia:en que la función renal es anormal o se desconoce, el médico debe evaluar el riesgo/beneficio del examen con medio de contraste, y se deben implementar precauciones; se suspenderá la medicación con metformina, el paciente se mantendrá hidratado, su función renal monitorizada y en observación de síntomas de acidosis láctica. Se requiere un cuidado especial en los pacientes con alteración severa tanto de la función renal como de la hepática, ya que ellos pueden tener un retardo significativo en la eliminación del medio de contraste. Los pacientes en hemodiálisis pueden recibir medios de contraste para los procedimientos radiológicos. La correlación temporal entre la administración de la inyección y la sesión de hemodiálisis es innecesaria. La administración de medios de contraste yodados puede agravar los síntomas de la miastenia gravis. En los pacientes con feocromocitoma sometidos a procedimientos invasivos, se deberán administrar bloqueadores alfa como profilaxis para evitar una crisis hipertensiva. Se debe ejercer un especial cuidado en los pacientes con hipertiroidismo. Los pacientes con bocio multinodular pueden estar en riesgo de desarrollar hipertiroidismo tras la inyección de medios de contraste yodados. Se debe también estar consciente de la posibilidad de inducir un hipotiroidismo transitorio en los infantes prematuros que reciben medios de contraste. No se ha reportado extravasación de VISIPAQUE®, pero es probable que VISIPAQUE®, debido a su isotonicidad ocasione menos dolor local y edema extravascular que los medios de contraste hiperosmolar. En caso de extravasación, se recomienda elevar y enfriar el lugar afectado como medidas de rutina. La descompresión quirúrgica puede ser necesaria en los casos de síndrome compartimental. Tiempo de observación:después de administrar un medio de contraste el paciente debe ser observado durante por lo menos 30 minutos, ya que la mayoría de los efectos secundarios graves ocurren en este tiempo. Sin embargo, la experiencia demuestra que las reacciones de hipersensibilidad pueden aparecer hasta varias horas o días después de la inyección. Uso intratecal: después de una mielografía, el paciente debe reposar con la cabeza y el tórax elevados en 20 durante una hora. A continuación puede deambular con cuidado evitando flexionarse. La cabeza y el tórax deben mantenerse elevados durante las primeras seis horas si se permanece en cama. Durante este período se debe observar a los pacientes de los que se sospeche que tienen un bajo umbral de convulsiones. Los pacientes ambulatorios deben permanecer acompañados durante las primeras 24 horas.

Interacciones.

El uso de medios de contraste yodados puede tener como resultado una insuficiencia transitoria de la función renal y ello puede precipitar una acidosis láctica en los diabéticos que están tomando metformina (ver Advertencias). Los pacientes tratados con interleukina-2 durante menos de dos semanas antes de una inyección de medio de contraste yodado han sido asociados con un aumento del riesgo de sufrir reacciones tardías (síntomas semejantes a resfrío o reacciones cutáneas). Todos los medios de contraste yodados pueden interferir con las pruebas sobre la función tiroidea, de modo que la capacidad de la tiroides de ligar yodo puede ser reducida hasta por varias semanas. Las altas concentraciones de medios de contraste en el suero y orina pueden interferir con las pruebas de laboratorio para bilirrubina, proteínas o sustancias inorgánicas (ej. hierro, cobre, calcio y fosfato). Estas sustancias no deben, por lo tanto, ser analizadas el día del examen. Embarazo y lactancia:la seguridad de VISIPAQUE®para uso en embarazo humano no ha sido establecida. Una evaluación de estudios experimentales en animales no indica efectos dañinos directos o indirectos sobre la reproducción, desarrollo del embrión o feto, el curso de la gestación y el desarrollo perinatal y posnatal. Siempre que sea posible, se debe evitar la exposición a radiaciones durante el embarazo, los beneficios de cualquier examen radiológico, con o sin medios de contraste, deben ser cuidadosamente sopesados contra el posible riesgo. El producto no debe ser usado en el embarazo, a menos que el beneficio sea mayor que el riesgo y el médico lo considere esencial. La lactancia materna puede continuar normalmente cuando se administran medios de contraste yodados a la madre. Efectos sobre la capacidad de conducir y de usar máquinas:no es aconsejable conducir un automóvil o utilizar máquinas durante las primeras 24 horas después de un examen intratecal.

Incompatibilidades.

No se ha encontrado ninguna incompatibilidad. Sin embargo, VISIPAQUE®no debe ser mezclado directamente con otros fármacos. Se debe emplear una jeringa diferente.

Conservación.

VISIPAQUE®debe ser almacenado hasta 30°C protegido de la luz. Instrucciones de uso/manipulación:como todos los productos parenterales, VISIPAQUE®debe ser inspeccionado visualmente para detectar la presencia de material particulado, decoloración e integridad del envase antes de su uso. El producto debe ser puesto en la jeringa inmediatamente antes de su uso. Los viales están destinados para un solo uso, cualquier porción no utilizada debe ser desechada. VISIPAQUE®puede entibiarse a la temperatura corporal (37°C) antes de la administración. Instrucción adicional para autoinyector/bomba:los frascos de medio de contraste de 500ml deben usarse solamente con autoinyectores/bombas aprobados para dicho volumen. Debe utilizarse un procedimiento con una única perforación. La vía conexión que se dirige desde el autoinyector/bomba hasta el paciente debe cambiarse después de cada paciente. Cualquier porción del medio de contraste no utilizado que quede en el frasco y todos los tubos de conectores deben desecharse al final del día. Cuando sea conveniente, también pueden utilizarse frascos más pequeños. Deberán seguirse las instrucciones del fabricante del autoinyector/bomba. Período de eficacia: los períodos de eficacia son: viales de vidrio:3 años en todas las zonas climáticas. Frascos de polipropileno:3 años en las zonas climáticas I y II. En las zonas climáticas III y IV el período de eficacia es más corto, dependiendo del volumen y de las condiciones de almacenamiento.

Sobredosificación.

La sobredosis es improbable en los pacientes con función renal normal. La duración del procedimiento es importante para la tolerabilidad renal de dosis altas de medios de contraste (t½~ 2 horas). En el caso de sobredosificación accidental, la pérdida de agua y de electrólitos debe ser compensada mediante infusión. La función renal debe ser monitoreada por lo menos durante los 3 días siguientes. Si fuera necesario, se puede usar hemodiálisis para eliminar el iodixanol del sistema del paciente. No hay un antídoto específico.

Presentación.

Naturaleza y contenido de los envases:frascos de vidrio: el producto es envasado en frascos para infusión (50 y 100ml). Ambos envases están fabricados con vidrio de borosilicato incoloro de alta resistencia (F. Eur. tipo I), cerrados con tapones de goma de clorobutilo (F. Eur. tipo I), y sellados con un disco plástico plano de color que se puede quitar o bien romper tipo flip-off(de presión). Frascos de polipropileno: el producto viene en frascos de polipropileno para infusión de 50, 100, 200 y 500ml. El frasco de polipropileno de 50ml es una botella rígida con una tapa plástica a rosca. Los frascos de 100, 200 y 500ml están cerrados con tapones de goma negro de clorobutilo (F. Eur. tipo 1) y una tapa plástica a rosca con precinto en forma de anillo. Presentaciones:frascos de vidrio: 270mg I/ml: 1 frasco de vidrio de 50ml. 1 frasco de vidrio de 100ml. 320mg I/ml: 1 frasco de vidrio de 50ml. 1 frasco de vidrio de 100ml. Frascos de polipropileno: 270mg I/ml: 10 frascos de polipropileno de 50ml. 10 frascos de polipropileno de 100ml. 10 frascos de polipropileno de 200ml. 10 frascos de polipropileno de 500ml. 320mg I/ml: 10 frascos de polipropileno de 50ml. 10 frascos de polipropileno de 100ml. 10 frascos de polipropileno de 200ml. 10 frascos de polipropileno de 500ml.