MIRENA

Anticonceptivo intrauterino.

Composición.

Principio activo: Cada unidad contiene Levonorgestrel 52 mg. Potencia: La tasa inicial de liberación es 20 microgramos / 24 horas de Levonorgestrel. Forma Farmacéutica: Mirena es un endoceptivo; un Sistema Intrauterino de Liberación (SIL). El SIL de Levonorgestrel (LNG) se compone de un núcleo blanco o casi blanco de fármaco cubierto con una membrana opaca, la que está montada sobre el brazo vertical de un cuerpo de forma de T. El cuerpo T tiene un asa en el extremo del brazo vertical y dos brazos horizontales en el otro extremo. Los hilos de extracción están unidos al asa, El brazo vertical del SIL está cargado en el tubo de inserción en el extremo del insertor. El SIL y el insertor están esencialmente exentos de impurezas visibles. Lista de excipientes: Polietileno de baja densidad, sulfato de bario, elastómero de polidimetilsiloxano; membrana de polidimetilsiloxano, hilos de polietileno pigmentado con óxido de hierro.

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas: Levonorgestrel es un progestágeno con actividad antiestrogénica usado en ginecología de varios modos: como el componente progestágeno en los anticonceptivos orales y en la terapia de sustitución hormonal o solo para la anticoncepción en las píldoras con solo progestágeno e implantes subdérmicos. Levonorgestrel también puede administrarse en la cavidad uterina con un sistema intrauterino de liberación. Esto permite una dosis diaria muy baja, pues la hormona se libera directamente en el órgano blanco. Mirena tiene efectos progestágenos principalmente locales en la cavidad uterina. La alta concentración de Levonorgestrel en el endometrio disminuye los receptores endometriales de estrógenos y progestágenos, insensibilizando el endometrio al estradiol circulante y se observa un potente efecto antiproliferativo. Durante el uso de Mirena se observan cambios morfológicos en el endometrio y una débil reacción local al cuerpo extraño. El espesamiento del moco cervical impide el paso de los espermatozoides a través del canal cervical. El medio local del útero y de las trompas inhibe la motilidad y función de los espermatozoides, evitando la fertilización. La ovulación es inhibida en algunas mujeres. Se ha estudiado la eficacia anticonceptiva de Mirena en 5 estudios clínicos grandes con 3.330 mujeres usando Mirena. La tasa de fallas (índice de Pearl) era aproximadamente 0.2% a 1 año y la tasa acumulada de fallas era aproximadamente 0.7% a los 5 años. La tasa de fallas también incluye embarazos debidos a expulsiones y perforaciones no detectadas. Eficacia anticonceptiva similar se ha observado en un estudio grande de fármaco-vigilancia con más de 17.000 mujeres usando Mirena. El uso de Mirena no requiere cumplimiento de la ingesta diaria por las usuarias, por tanto, las tasas de embarazo en el "uso típico" son similares a las observadas en ensayos clínicos controlados (uso perfecto). El uso de Mirena no altera el curso de la fertilidad futura. Aproximadamente el 80% de las mujeres que deseaban embarazarse concibieron en el plazo de 12 meses después de la extracción del sistema. El patrón menstrual es resultado de la acción directa de Levonorgestrel en el endometrio y no refleja el ciclo ovárico. No hay diferencias claras en el desarrollo folicular, la ovulación o la producción de estradiol y progesterona en las mujeres con diferentes patrones menstruales. En el proceso de inactivación de la proliferación del endometrio puede haber un aumento inicial del manchado durante los primeros meses de uso. Después de eso, la fuerte supresión del endometrio ocasiona la reducción de la duración y el volumen de sangrado menstrual durante el uso de Mirena. El sangrado escaso se convierte frecuentemente en oligomenorrea o amenorrea. La función ovárica es normal y los niveles de estradiol se mantienen, incluso cuando las usuarias de Mirena son amenorreicas. Propiedades farmacocinéticas: El principio activo de Mirena es Levonorgestrel. Levonorgestrel es liberado directamente en la cavidad uterina. La tasa de liberación in vivode Levonorgestrel es inicialmente de unos 20 mg/24 horas y disminuye a 10 mg/24 horas después de 5 años. Absorción: Después de la inserción, el Levonorgestrel es liberado en la cavidad uterina sin demora, en base a las determinaciones de la concentración sérica. La alta exposición local al fármaco en la cavidad uterina ocasiona un gran gradiente de concentración desde el endometrio al miometrio (gradiente endometrio a miometrio >100 veces) y bajas concentraciones de Levonorgestrel en suero (gradiente endometrio a suero >1.000 veces). Distribución: Levonorgestrel se une no específicamente a la albúmina sérica y específicamente a las SHBG. Aproximadamente 1-2% del Levonorgestrel circulante está presente como esteroide libre y el 42-62% está unido específicamente a las SHBG. Durante el uso de Mirena, la concentración de las SHBG disminuye. En consecuencia, la fracción unida a las SHBG disminuye durante el tratamiento y la fracción libre aumenta. El volumen de distribución aparente medio de Levonorgestrel es aproximadamente 106 L. Después de la inserción de Mirena, el Levonorgestrel es detectable en suero después de 1 hora. La concentración máxima se alcanza en 2 semanas después de la inserción. En concordancia con la tasa decreciente de liberación, la concentración sérica media de Levonorgestrel disminuye desde 206 pg/ml (percentiles 25 a 75: 151 pg/ml a 264 pg/ml) a los 6 meses a 194 pg/ml (146 pg/ml a 266 pg/ml) a los 12 meses y a 131 pg/ml (113 pg/ml a 161 pg/ml) a los 60 meses en mujeres en edad fértil con un peso superior a 55 kg. Se ha demostrado que el peso corporal y la concentración de SHBG sérica afectan la concentración sistémica de Levonorgestrel, es decir, el bajo peso corporal y/o la alta concentración de SHBG aumentan la concentración de Levonorgestrel. En las mujeres en edad fértil con un peso corporal bajo 37 a 55 kg) la concentración sérica mediana de Levonorgestrel es aproximadamente 1.5 vez mayor. Biotransformación: Levonorgestrel es ampliamente metabolizado. Los metabolitos principales en el plasma son las formas no conjugada y conjugada de 3a,5b-tetrahidrolevonorgestrel. En base a los estudios in vitroe in vivo, CYP3A4 es la enzima principal implicada en el metabolismo de Levonorgestrel, CYP2E1, CYP2C19 y CYP2C9 pueden también estar implicadas, pero en menor grado. Eliminación: La depuración total de Levonorgestrel del plasma es aproximadamente 1.0 ml/min/kg. Solo cantidades mínimas de Levonorgestrel se eliminan en forma inalterada. Los metabolitos se excretan por las heces y la orina con un cociente de excreción de aproximadamente 1. La semivida de excreción, representada principalmente por metabolitos, es aproximadamente 1 día. Linealidad / no linealidad: La farmacocinética de Levonorgestrel es dependiente de la concentración de SHBG, la que es influida por los estrógenos y andrógenos. Durante el uso de Mirena se observó una disminución media de SHBG de aproximadamente 30%, que ocasionó una disminución de Levonorgestrel en suero, lo que indica una farmacocinética no lineal de Levonorgestrel con respecto al tiempo. En base a la acción principalmente local de Mirena, no es de esperar ningún impacto en la eficacia de Mirena. Datos preclínicos sobre seguridad: La evaluación preclínica de la seguridad no reveló ningún riesgo especial para el ser humano en baso a los estudios de farmacología de seguridad, toxicidad, genotoxicidad y potencial carcinógeno de Levonorgestrel. El Levonorgestrel es un progestágeno bien establecido. El perfil de seguridad después de la administración sistémica está bien documentado. Un estudio en monos con liberación intrauterina de Levonorgestrel durante 12 meses confirmó la actividad farmacológica local con buena tolerancia local y sin signos de toxicidad sistémica. En la coneja no se observó embiotoxicidad después de la administración intrauterina de Levonorgestrel. La evaluación de la seguridad de los componentes elastoméricos del reservorio de hormona, de los materiales polietilénicos del producto y de la combinación de elastómero y Levonorgestrel, teniendo como base la evaluación sobre la toxicología genética en sistema de ensayo in vitroe in vivoy análisis de biocompatibilidad en ratón, cobaya, conejos y sistemas de ensayo in vitro, no reveló bioincompatibilidad.

Indicaciones.

Anticonceptivo intrauterino.

Modo de uso.

Forma de administración: Mirena se inserta en la cavidad uterina y es eficaz durante 5 años. La velocidad de disolución en vivoes aproximadamente 20 ug/24 horas inicialmente y se reduce a 10 mg/24 horas después de 5 años. La velocidad media de disolución de Levonorgestrel es de uno 14 mg/24 horas durante el tiempo de cinco años. Mirena, si se inserta conforme a las instrucciones de inserción, tiene una tasa de fracasos de aproximadamente 0.2% en 1 año y una tasa acumulada de fallos de aproximadamente 0.7% en 5 años. Inserción y extracción / sustitución: En las mujeres en edad fértil, Mirena se tiene que insertar en la cavidad uterina en el plazo de siete días desde el inicio de la menstruación. Mirena puede sustituirse por un nuevo sistema en cualquier momento del ciclo. El sistema también puede insertarse inmediatamente después de aborto de primer trimestre. Las inserciones posparto deben posponerse hasta que el útero haya involucionado totalmente, sin embargo, no antes de seis semanas después del parto. Si la involución se retrasara sustancialmente, considere esperar hasta las 12 semanas posparto. En caso de una inserción difícil y/o dolor excepcional o hemorragia durante o después de la inserción, una exploración física y ecográfica deben realizarse inmediatamente para excluir una perforación. Se recomienda que Mirena solamente sea insertado por profesionales médicos/sanitarios con experiencia en inserciones de Mirena y/o suficiente formación en la inserción de Mirena. Mirena se extrae tirando suavemente los hilos con unas pinzas. Si los hilos no son visibles y el sistema se encuentra en la cavidad uterina, puede extraerse utilizando un tenáculo estrecho. Esto puede requerir la dilatación del canal cervical u otra intervención quirúrgica. El sistema debe extraerse después de cinco años. Si la usuaria desea continuar utilizando el mismo método, puede insertarse un nuevo sistema al mismo tiempo. Si no desea un embarazo, la extracción debe realizarse durante la menstruación en la mujer en edad fértil, siempre que la menstruación sea la de un ciclo menstrual. Si el sistema es extraído en la mitad del ciclo y la mujer ha tenido relaciones sexuales en el plazo de una semana, se debe considerar el riesgo de un embarazo a menos que un nuevo sistema se inserte inmediatamente después de la extracción. Después de la extracción de un Mirena, se ha de comprobar que el sistema intrauterino está intacto. Durante extracciones difíciles, se han comunicado casos aislados de desplazamiento del cilindro hormonal sobre los brazos horizontales, ocultándolos en el cilindro. Esta situación no requiere más intervención, toda vez que se haya determinado la integridad del DIU. Las protuberancias de los brazos horizontales impiden normalmente el desprendimiento completo del cilindro del cuerpo T. Instrucciones de uso y manejo: Mirena se suministra en un envase estéril, el que no debe abrirse hasta que se vaya a realizar la inserción. El producto expuesto debe manejarse con precauciones asépticas. El producto debe descartarse si está rota la junta del envase estéril. Información adicional sobre poblaciones especiales: Niñas y adolescentes: Se ha establecido la seguridad y eficacia de Mirena en mujeres en edad fértil. No existe indicación relevante para el uso de Mirena antes de la menarquía. Pacientes con insuficiencia hepática: Mirena está contraindicado en mujeres con enfermedad hepática aguda o tumor hepático (ver Contraindicaciones). Pacientes con insuficiencia renal: Mirena no se ha estudiado en mujeres con insuficiencia renal.

Contraindicaciones.

Embarazo conocido o sospechado. Enfermedad inflamatoria pélvica actual o recurrente. Infección del aparato genital inferior. Endometritis posparto. Aborto aséptico durante los últimos tres meses. Cervicitis. Displasia cervical. Malignidad uterina o cervical. Tumores dependientes de progestágenos. Hemorragia uterina anormal no diagnosticada. Anomalía uterina congénita o adquirida incluyendo fibroides si estos deforman la cavidad uterina. Condiciones asociadas con susceptibilidad aumentada a las infecciones. Enfermedad hepática aguda o tumor hepático. Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Tromboflebitis activa o proceso tromboembólico.

Reacciones adversas.

Resumen del perfil de seguridad: La mayoría de las mujeres experimenta cambios en el patrón de sangrado menstrual después de la inserción de Mirena. Durante los primeros 90 días, el 22% de las mujeres experimentó sangrado prolongado y el 67% sangrado irregular después de la inserción posmenstruación de Mirena, disminuyendo el 3% y 19% al final del primer año de empleo, respectivamente. Concomitantemente, amenorrea se experimentó en el 0% y sangrado poco frecuente en el 11% durante los primeros 90 días, aumentando al 16% y 57% al final del primer año de empleo, respectivamente. Lista tabulada de reacciones adversas: Las frecuencias de las reacciones adversas al medicamento (RAM), reportadas con Mirena, se resumen en la tabla siguiente. Las frecuencias se definen como muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a < 1/100), raras (≥1/10.000 a < 1/1.000) y desconocidas. En la siguiente tabla se presentan las reacciones adversas según la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA (COS MedDRA). Las frecuencias son incidencias brutas de los eventos observados en ensayos clínicos en las indicaciones anticoncepción y menorragia idiopática/sangrado menstrual abundante (en países con esta indicación), incluyendo 5.091 mujeres y 13.320 mujeres-año.

El término MedDRA más adecuado se utiliza para describir una determinada reacción y sus sinónimos y trastornos relacionados. Descripción de reacciones adversas seleccionadas: Embarazo, puerperio y condiciones perinatales:Cuando una mujer se queda embarazada con Mirena in situ,el riesgo relativo de embarazo ectópico aumenta. Trastornos del aparato reproductor:Los hilos para la extracción puede sentirlos la pareja durante la relación sexual. Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos: Las siguientes RAM se han reportado en conexión con la inserción o el procedimiento de extracción de Mirena: Dolor durante el procedimiento, sangrado durante el procedimiento, reacción vasovagal relacionada con la inserción con mareos o síncope. El procedimiento puede precipitar una crisis en una paciente epiléptica.

Advertencias.

En caso de que cualquiera de las siguientes condiciones exista o se presente por primera vez, Mirena puede usarse con precaución después de consultar al especialista o debe considerarse la extracción del sistema: Migraña, migraña focal con pérdida asimétrica de la visión u otros síntomas indicadores de isquemia cerebral transitoria. Cefalea excepcionalmente intensa. Ictericia. Aumento del marcado de la presión arterial. Enfermedad arterial grave como accidente cerebrovascular o infarto al miocardio. Mirena puede usarse con precaución en mujeres con cardiopatía congénita o valvulopatía con riesgo de endocarditis infecciosa. Debe administrarse profilaxis antibiótica a estas pacientes cuando se inserta o extrae el SIL. Dosis bajas de Levonorgestrel pueden afectar la tolerancia a la glucosa y en las usuarias diabéticas de Mirena se debe vigilar la concentración de glucosa en la sangre. Sin embargo, no es necesario en general modificar el régimen terapéutico en las diabéticas que usan Mirena. Las hemorragias irregulares pueden enmascarar algunos síntomas y signos de cáncer o pólipos endometriales y en estos casos se deben considerar medidas diagnósticas. Mirena no es el método de primera elección para mujeres jóvenes nulíparas, ni para mujeres postmenopáusicas con atrofia uterina avanzada. Los datos disponibles demuestran que Mirena no aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres pre-menopáusicas menores de 50 años. Exploración / consulta médica: Antes de la inserción, se debe informar a la mujer sobre la eficacia, los riesgos y los efectos secundarios de Mirena. Debe realizarse una exploración física incluyendo examen pélvico, de las mamas y una citología cervical. Tienen que excluirse el embarazo y las enfermedades transmitidas sexualmente y tratarse satisfactoriamente las infecciones genitales. Se debe de determinar la posición del útero y el tamaño de la cavidad uterina. Es especialmente importante que Mirena sea colocado en posición fúndica en el útero, para así poder asegurar una exposición uniforme del endometrio al progestágeno, prevenir una expulsión y maximizar la eficacia. Por tanto, se deben observar estrictamente las instrucciones de inserción. La técnica de inserción es diferente a la de otros dispositivos intrauterinos, por tanto, se ha de dar un énfasis especial a la formación en la técnica correcta de inserción. La inserción y extracción pueden ir acompañadas de cierto dolor y hemorragia. El procedimiento puede producir desmayo como reacción vasovagal, o una crisis en una paciente epiléptica. Las mujeres deben ser reexaminadas 4 a 12 semanas después de la inserción y posteriormente una vez al año o más frecuentemente si está clínicamente indicado. Mirena no es adecuado para su uso como anticonceptivo poscoital. La hemorragia irregular/manchado es frecuente durante los primeros meses de tratamiento, por tanto, se recomienda excluir patología endometrial antes de la inserción de Mirena. También se deben tomar las medidas diagnósticas apropiadas si durante un tratamiento prolongado se presenten irregularidades hemorrágicas. Oligomenorrea / amenorrea: En mujeres en edad fértil se desarrolla gradualmente oligomenorrea y amenorrea en el 57% y 16% de las mujeres, respectivamente. Se debe considerar la posibilidad de un embarazo si no se presenta menstruación dentro de 6 semanas siguientes desde el inicio de la menstruación anterior. En las mujeres amenorreicas no es necesario repetir la prueba de embarazo a menos que esté indicada por otros signos de embarazo. Infección pélvica: El tubo de inserción ayuda a impedir la contaminación de Mirena con microorganismos durante la inserción y el insertor de Mirena ha sido diseñado para minimizar el riesgo de infecciones. En las usuarias de dispositivos intrauterinos de cobre, la tasa mayor de infecciones pélvicas ocurre durante el primer mes después de la inserción y disminuye más tarde. Algunos estudios sugieren que la tasas de infección pélvica es usuarias de Mirena es menor que con los dispositivos intrauterinos que liberan cobre. Un factor conocido de riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica es la promiscuidad sexual. La infección pélvica puede tener consecuencias graves y puede afectar la fertilidad y aumentar el riesgo de embarazo ectópico. Mirena debe ser extraído si la usuaria padece infecciones pélvicas o endometritis recurrentes, o si una infección aguda es grave o no responde al tratamiento en unos días. Los exámenes bacteriológicos están indicados y se recomienda monitorización incluso con síntomas discretos indicativos de infección. Expulsión: Los síntomas de la expulsión parcial o completa de un DIU pueden incluir hemorragia o dolor. Sin embargo, el sistema puede ser expulsado de la cavidad uterina sin que la mujer lo advierta, ocasionando la pérdida de la protección anticonceptiva. La expulsión parcial puede disminuir la eficacia de Mirena. Dado que Mirena disminuye el flujo menstrual, un aumento del flujo menstrual puede ser indicativo de una expulsión. Un Mirena desplazado debe extraerse. Un nuevo sistema puede insertarse al mismo tiempo. Se debe instruir a la mujer sobre el modo de controlar los hilos de Mirena. Perforación: Raramente puede ocurrir la perforación o penetración del cuerpo uterino o del cérvix por un anticonceptivo intrauterino, más frecuentemente durante la inserción y pueden disminuir la eficacia de Mirena. En estos casos, el sistema debe extraerse. El riesgo de perforaciones puede aumentar en inserciones posparto (ver Dosificación), en mujeres de período de lactancia y en mujeres con útero retrovertido, fijo. Embarazo ectópico: Las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico, cirugía tubárica o infección pélvica tienen un riesgo mayor de embarazo ectópico. Debe considerarse la posibilidad de embarazo ectópico en el caso de dolor abdominal inferior, especialmente en conexión con falta de menstruación o si una mujer amenorreica comienza a sangrar. La tasa de embarazo ectópico con Mirena es aproximadamente 0.1% al año. Esta tasa es menor que en mujeres que no usan ningún método anticonceptivo (0.3-0.5% al año). El riesgo absoluto de embarazo ectópico en las usuarias de Mirena es bajo. Sin embargo, cuando una mujer se queda embarazada con Mirena in situ, aumenta la probabilidad relativa de embarazo ectópico. Pérdida de los hilos: Si los hilos de extracción no son visibles en el cuello uterino en las visitas de seguimiento, debe excluirse un embarazo. Es posible que los hilos se hayan desplazado al canal cervical o a la cavidad uterina y pueden reaparecer durante el siguiente período menstrual. Si se ha excluido un embarazo, los hilos pueden localizarse, por lo general, sondeando suavemente con un instrumento adecuado. Si no se pueden encontrar, el sistema puede haberse expulsado. Puede usarse el diagnóstico ecográfico para determinar la correcta posición del sistema. En caso de que no se disponga de ecografía o ésta no sea satisfactoria, pueden usarse rayos X para localizar Mirena. Quistes ováricos: El efecto anticonceptivo de Mirena se debe principalmente a su efecto local, por tanto, normalmente hay ciclos ovulatorios con ruptura folicular en mujeres en edad fértil. Algunas veces la atresia folicular está retrasada y la foliculogénesis puede continuar. Estos folículos dilatados no pueden distinguirse clínicamente de quistes ováricos. Se han notificado quistes ováricos como reacciones adversas al medicamento en aproximadamente el 7% de las usuarias de Mirena. La mayoría de estos folículos son asintomáticos, aunque algunos pueden ir acompañados de dolor pélvico o de dispareunia. En la mayoría de los casos, los quistes ováricos desaparecen espontáneamente durante 2 a 3 meses de observación. Si esto no ocurriera, se recomienda la monitorización ecográfica continuada y otras medidas diagnósticas o terapéuticas. Raramente se requiere intervención quirúrgica.

Interacciones.

El metabolismo de los progestágenos puede aumentarse por el uso concomitante de sustancias conocidas que inducen las enzimas metabolizantes de fármacos, especialmente las enzimas del citocromo P450 como los anticonvulsionantes (por ej., fenobarbital, fenitoína, carbamacepina), y antiinfecciosos (por ej., rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz). No se conoce la influencia de estos fármacos en la eficacia anticonceptiva de Mirena, pero no se cree que sea de mayor importancia debido al mecanismo de acción local. Embarazo y lactancia: Embarazo: Está contraindicado el uso de Mirena durante el embarazo existente o sospechado (ver Contraindicaciones). Si la mujer se queda embarazada durante el uso de Mirena, se recomienda la extracción del sistema, ya que cualquier anticonceptivo intrauterino dejado in situpuede aumentar el riesgo de aborto y parto prematuro. La extracción de Mirena o el sondaje del útero pueden provocar un aborto espontáneo. Al continuar el embarazo y si el sistema no puede extraerse, se le debe informar a la mujer sobre los riesgos y posibles consecuencias para el producto de un parto prematuro. El curso de estos embarazos debe controlarse estrechamente. Se debe excluir un embarazo ectópico. Se debe instruir a la mujer para que comunique todos los síntomas que sugieran complicaciones en el embarazo, como dolor cólico abdominal con fiebre. Debido a la administración intrauterina y a la exposición local a la hormona, debe tenerse en cuenta la posible presentación de efectos virilizantes en el feto. La experiencia clínica de los resultados de embarazos con Mirena in situes limitada debido a la alta eficacia anticonceptiva, pero se le debe informar a la mujer que, hasta la fecha, no hay evidencia de anomalías congénitas causadas por el uso de Mirena, en casos en los que el embarazo se continúa hasta el término con Mirena in situ. Lactancia: Aproximadamente el 0.1% de la dosis de Levonorgestrel es transferido al lactante durante la lactancia materna. Sin embargo, no es probable que haya un riesgo para el lactante con la dosis liberada de Mirena, cuando se inserta en la cavidad uterina. No parece haber efecto adverso en el crecimiento o desarrollo del lactante cuando se usa Mirena después de seis semanas postparto. Los métodos con solo progestágeno no parecen afectar la cantidad ni la calidad de la leche materna. Hemorragia uterina se ha comunicado raramente en mujeres que usan Mirena durante la lactancia. Fertilidad: Después de la extracción de Mirena, la mujer recupera su fertilidad normal. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria: Ninguno conocido.

Incompatibilidades.

Ninguna conocida.

Conservación.

Conservar a temperatura inferior a 30°C. Manténgase fuera del alcance y de la vista de los niños. No utilizar después de la fecha de caducidad impresa en el envase. Naturaleza y contenido del recipiente:Caja con un endoceptivo estéril y un endoceptor estéril intrauterino. Instrucciones de uso manipulación: Mirena se suministra dentro de un dispositivo de colocación en un envase estéril que sólo debe abrirse hasta que sea necesario para su colocación. No reesterilizar. Mirena es para un solo uso. No utilizar si el envase interior está dañado o abierto. No colocar después del mes y año de caducidad indicado en la etiqueta.

Sobredosificación.

No relevante.

Presentación.

Caja x 1 unidad.