Prasugrel

Acción terapéutica.

Antiagregante plaquetario.

Indicaciones.

Está indicado, asociado con aspirina, para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto de miocardio con o sin elevación del segmento ST) sometidos a intervención coronaria percutánea primaria o aplazada.

Dosificación.

Adultos: se debe iniciar el tratamiento con una dosis única de carga de 60mg y posteriormente se continúa con 10mg una vez al día. Los pacientes en tratamiento con prasugrel deben a su vez tomar diariamente 75mg a 325mg de aspirina. En pacientes con síndrome coronario agudo tratados con intervención coronaria percutánea, la interrupción prematura del tratamiento con cualquier agente antiagregante plaquetario, incluido prasugrel, puede ocasionar un aumento del riesgo de trombosis, infarto de miocardio o muerte debido a la enfermedad subyacente del paciente. Se recomienda continuar el tratamiento hasta 12 meses, a menos que esté clínicamente indicada su interrupción. Pacientes de 75 años de edad o mayores: generalmente, no se recomienda el uso de prasugrel en pacientes de 75 años de edad o mayores. Si se considera necesario, luego de una evaluación minuciosa del riesgo/beneficio individual realizada por el médico, el tratamiento se debe iniciar con una dosis única de carga de 60mg y luego continuar con una dosis reducida de mantenimiento de 5mg una vez al día. Los pacientes de 75 o más años de edad tienen una sensibilidad mayor a las hemorragias y una mayor exposición al metabolito activo de prasugrel. Pacientes con peso corporal menor de 60kg: el tratamiento se debe iniciar con una dosis única de carga de 60mg y luego continuar con una dosis reducida de mantenimiento de 5mg una vez al día. Esto se debe a un aumento en la exposición al metabolito activo de prasugrel y del riesgo de hemorragia en pacientes con un peso corporal menor de 60kg. Insuficiencia renal: no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal, incluidos aquellos que presenten enfermedad renal terminal. La experiencia terapéutica en pacientes con insuficiencia renal es limitada. Insuficiencia hepática: no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada (clase A o B de la escala Child-Pugh). La experiencia terapéutica en pacientes con disfunción hepática de leve a moderada es limitada. No administrar en insuficiencia hepática severa (Child-Pugh clase C). Niños y adolescentes: no está recomendado el uso de prasugrel en niños y adolescentes menores de 18 años. Forma de administración: prasugrel puede administrarse con los alimentos o lejos de ellos. No cortar, romper, ni masticar el comprimido.

Reacciones adversas.

Se ha informado que la tasa de interrupción del medicamento debido a eventos adversos en los estudios clínicos fue de 7,2% con prasugrel y de 6,3% con clopidogrel. De estos, la hemorragia fue la reacción adversa que llevó con mayor frecuencia a la interrupción del tratamiento con ambos medicamentos (2,5% con prasugrel y 1,4% con clopidogrel). El sitio más frecuente donde la hemorragia se produjo en forma espontánea fue el tracto gastrointestinal y en forma provocada en la zona de punción arterial. Se ha informado una mayor incidencia de hemorragia en los pacientes de 75 años de edad o mayores, que en los menores de 75 años. También se ha comunicado una mayor incidencia de hemorragia en los individuos con peso corporal menor de 60kg. Con prasugrel se observó una mayor incidencia de hemorragia que con clopidogrel en pacientes que fueron sometidos a cirugía de bypass coronario. El mayor riesgo de hemorragia persistió hasta un máximo de siete días después de la administración de la última dosis. A continuación se detallan las reacciones adversas hemorrágicas y no hemorrágicas informadas en los estudios clínicos: de la piel y los tejidos blandos: frecuentes: erupción, equimosis. Gastrointestinales: frecuentes: hemorragia gastrointestinal; poco frecuentes: Hemorragia retroperitoneal, hemorragia rectal, proctorragia, hemorragia gingival. Generales y locales: frecuentes: hematoma en el lugar de la punción, hemorragia en el lugar de la punción. Genitourinarias: frecuentes: hematuria. Hematológicas y linfáticas: frecuentes: anemia. Lesiones y complicaciones del procedimiento: frecuentes: contusión; poco frecuentes: hemorragia posintervención; raras: hematoma subcutáneo. Oculares: poco frecuentes: hemorragia ocular. Respiratorias: frecuentes: epistaxis; poco frecuentes: hemoptisis. Vasculares: frecuentes: hematoma. Se ha informado mayor incidencia de ictus con prasugrel que con clopidogrel en pacientes con antecedentes previos de ictus o accidente isquémico transitorio.

Precauciones y advertencias.

Se ha informado que los pacientes con síndromes coronarios agudos sometidos a una intervención coronaria percutánea, tratados con prasugrel y aspirina presentaron un aumento del riesgo de hemorragias mayores y menores. Por tal motivo, solamente debe considerarse el uso de prasugrel en pacientes con riesgo aumentado de hemorragia cuando se considere que los beneficios en términos de prevención de eventos isquémicos sean mayores que el riesgo de hemorragias graves. Esto se aplica especialmente a pacientes con edad de 75 años o mayores, propensos a la hemorragia (ej.: traumatismo reciente, cirugía reciente, hemorragias gastrointestinales recientes o recurrentes o úlcera péptica activa), con peso corporal menor de 60kg o que estén recibiendo concomitantemente medicamentos que puedan incrementar el riesgo de hemorragia (anticoagulantes orales, clopidogrel, medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o fibrinolíticos). Puede ser apropiada la transfusión plaquetaria en pacientes con hemorragia activa en los que se requiere inversión de los efectos farmacológicos del prasugrel. Generalmente, no se recomienda el uso de prasugrel en pacientes de 75 años o mayores y únicamente debe administrarse a estos pacientes con precaución y después que el médico compruebe, tras realizar una evaluación minuciosa del riesgo/beneficio individual, que los beneficios en términos de prevención de eventos isquémicos sean mayores que el riesgo de hemorragias graves. Se ha informado que estos pacientes presentan mayor riesgo de hemorragias, incluyendo hemorragia mortal, comparados con pacientes menores de 75 años. Si finalmente se indica el medicamento, debe emplearse una dosis de mantenimiento menor (5mg/día). Los antecedentes terapéuticos con prasugrel en pacientes con insuficiencia renal (incluyendo insuficiencia renal en estadío terminal) y en pacientes con insuficiencia hepática moderada son limitados. Estos pacientes pueden presentar un riesgo incrementado de hemorragia. Por lo tanto, prasugrel debe emplearse con precaución en estos pacientes. La experiencia terapéutica con prasugrel en pacientes asiáticos es limitada. Por lo tanto, prasugrel debe emplearse con precaución en estos pacientes. Se debe informar a los pacientes que las hemorragias pueden tardar un poco más de lo normal en detenerse cuando están tomando prasugrel y aspirina, y que deben notificar al médico cualquier hemorragia inusual (tanto por el lugar como por la duración). Los pacientes deben informar a sus médicos y dentistas que están tomando prasugrel antes de someterse a cualquier intervención quirúrgica y antes de iniciar cualquier otro tratamiento. Si un paciente se va a someter a una intervención quirúrgica programada y no se desea un efecto antiagregante, el tratamiento con prasugrel se debe suspender al menos 7 días antes de la intervención. Puede ocurrir un aumento en la frecuencia (por 3 veces) y en la gravedad de la hemorragia en pacientes sometidos a una cirugía de by-pass coronario en los 7 días siguientes a la interrupción del tratamiento con prasugrel. Los beneficios y los riesgos de prasugrel deben considerarse cuidadosamente en aquellos pacientes en los que no se ha definido la anatomía coronaria y la cirugía de by-pass coronario urgente es una posibilidad. Se ha notificado púrpura trombótica trombocitopénica con el uso de otras tienopiridinas. Esta es una patología grave y requiere tratamiento inmediato. No se han informado casos de esta enfermedad en relación con prasugrel. Embarazo: se ha informado que prasugrel no produjo efectos nocivos directos sobre el embarazo, el desarrollo embrionario/fetal, el parto, ni en el desarrollo posnatal, en los estudios en animales. No se han efectuado estudios clínicos en mujeres embarazadas. Por tal motivo, no deberá usarse prasugrel durante el embarazo, a menos que el beneficio potencial para la madre justifique el riesgo potencial para el feto. Lactancia: se desconoce si prasugrel se excreta en la leche materna humana. Los estudios preclínicos han demostrado que prasugrel se excreta en la leche materna en los animales. Se recomienda no usar prasugrel en mujeres que se encuentran amamantando. Uso pediátrico: no se ha demostrado la eficacia y la seguridad de prasugrel en niños y adolescentes menores de 18 años.

Interacciones.

Warfarina: debido a la posibilidad de aumento del riesgo de hemorragia, el uso concomitante de prasugrel y warfarina (u otros derivados cumarínicos) debe efectuarse con precaución. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE): debido a la posibilidad de aumento del riesgo de hemorragia, el uso concomitante de prasugrel y AINE, incluyendo los inhibidores de la COX-2, debe efectuarse con precaución. prasugrel puede administrarse concomitantemente con medicamentos metabolizados por el citocromo P450 (incluyendo estatinas), o medicamentos inductores o inhibidores del citocromo P450. prasugrel también puede administrarse concomitantemente con aspirina, heparina, digoxina y medicamentos que elevan el pH gástrico, incluyendo inhibidores de la bomba de protones y bloqueantes H2. Aunque no se han realizado estudios específicos de interacción, se ha informado la administración concomitante con heparina de bajo peso molecular, bivalirudina e inhibidores de la GP IIb/IIIa en estudios clínicos, sin evidencia de interacciones clínicamente significativas. Efectos de otros medicamentos sobre prasugrel: aspirina: prasugrel debe administrarse concomitantemente con aspirina, la demostración de su eficacia y seguridad proviene de estudios clínicos efectuados con esta asociación. Es posible una interacción farmacodinámica con la aspirina conduciendo a un aumento del riesgo de hemorragia. Heparina: se ha informado que la heparina no modificó la inhibición de la agregación plaquetaria mediada por prasugrel en forma significativa. Del mismo modo, prasugrel no modificó de forma significativa el efecto de la heparina sobre los parámetros de coagulación. Ambos medicamentos pueden administrarse de forma concomitante, aunque es posible un aumento del riesgo de hemorragia. Estatinas: se ha informado que la atorvastatina no modificó la farmacocinética de prasugrel ni su efecto sobre la agregación plaquetaria. Por lo tanto, es poco probable que las estatinas, que son sustratos del CYP3A, tengan un efecto sobre la farmacocinética de prasugrel o sobre su inhibición de la agregación plaquetaria. Medicamentos que elevan el pH gástrico: se ha informado que la coadministración diaria de ranitidina (un bloqueante H2) o lansoprazol (un inhibidor de la bomba de protones) no modificó el área bajo la curva (AUC) ni el Tmáx. del metabolito activo de prasugrel, pero disminuyó la Cmáx. en un 14% y en un 29%, respectivamente. La administración de una dosis de carga de prasugrel puede proporcionar un inicio de la actividad mucho más rápido sin la administración concomitante de inhibidores de la bomba de protones. Inhibidores del CYP3A: el ketoconazol, un inhibidor potente y selectivo del CYP3A4 y CYP3A5, no afectó la inhibición de la agregación plaquetaria inducida por prasugrel, ni modificó el AUC y el Tmáx. del metabolito activo, pero disminuyó la Cmáx. entre 34% y 46%. Por lo tanto, es poco probable que los inhibidores del CYP3A tales como antifúngicos azólicos, inhibidores de la proteasa HIV, claritromicina, telitromicina, verapamilo, diltiazem, indinavir, ciprofloxacina y jugo de pomelo tengan un efecto significativo sobre la farmacocinética del metabolito activo. Inductores del citocromo P450: la rifampicina, un potente inductor del CYP3A y del CYP2B6, y un inductor del CYP2C9, CYP2C19 y del CYP2C8, no modificó de forma significativa la farmacocinética de prasugrel. Por lo tanto, se considera poco probable que los inductores conocidos del CYP3A, tales como rifampicina, carbamacepina y otros inductores del citocromo P450, tengan un efecto significativo sobre la farmacocinética del metabolito activo. Efectos de prasugrel sobre otros medicamentos: digoxina: prasugrel no ejerce ningún efecto clínicamente significativo sobre la farmacocinética de la digoxina. Medicamentos metabolizados por el CYP2C9: prasugrel no inhibe el CYP2C9, ya que no afectó la farmacocinética de la S-warfarina. Debido al potencial de aumento del riesgo de hemorragia, la coadministración de warfarina y prasugrel debe efectuarse con precaución. Medicamentos metabolizados por el CYP2B6: prasugrel es un inhibidor débil del CYP2B6. En sujetos sanos, prasugrel disminuyó la exposición al hidroxibupropión, un metabolito del bupropión mediado por el CYP2B6, en un 23%. Es probable que este efecto sea de interés clínico solamente cuando prasugrel se coadministre con medicamentos para los que el CYP2B6 es la única vía metabólica y tengan un estrecho margen terapéutico (ej.: ciclofosfamida, efavirenz).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Hemorragia activa. Antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio. Insuficiencia hepática grave (clase C de la escala Child-Pugh).

Sobredosificación.

La sobredosis de prasugrel puede provocar prolongación del tiempo de sangría y complicaciones hemorrágicas. No hay datos disponibles sobre la inversión del efecto farmacológico de prasugrel; sin embargo, si se requiere una corrección rápida de la prolongación del tiempo de sangría, puede considerarse la transfusión de plaquetas y/u otros productos sanguíneos.